Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к административному регламенту
Директору департамента архитектуры
и земельных отношений мэрии города Ярославля
_______________________________
(И.О. Фамилия)
от "_____" __________ 20__ г. |
N ________ |
Заявление
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения 1
Заявитель |
|
|
(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица) |
СНИЛС 2 |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОГРН/ОГРНИП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес (место нахождения) заявителя:
|
(субъект Российской Федерации) |
|
(населенный пункт) |
улица |
|
д. |
|
корп./стр. |
|
офис/кв. |
|
Почтовый адрес заявителя:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(индекс) |
|
(субъект Российской Федерации) |
|||||
| ||||||||
(населенный пункт) |
улица |
|
д. |
|
корп./стр. |
|
офис/кв. |
|
Контактный телефон: 3 |
|
факс |
|
Сайт/электронная почта: |
|
Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения.
Наименование объекта культурного наследия:
____________________________________________________________________ ____________
Адрес (место нахождения) объекта культурного наследия:
____________________________________________________________________ ____________
(субъект Российской Федерации)
____________________________________________________________________ ____________
(населенный пункт)
улица |
|
дом |
|
корп./стр. |
|
офис/кв. |
|
Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия, предполагаемые к проведению:
____________________________________________________________________ ____________
Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия:
Собственник (иной законный владелец):
____________________________________________________________________ ____________
(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)
Адрес места нахождения:
____________________________________________________________________ ____________
(субъект Российской Федерации)
____________________________________________________________________ ____________
(населенный пункт)
улица |
|
дом |
|
корп./стр. |
|
офис/кв. |
|
Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия:
Вид права: |
|
|
|
Вид документа: |
|
|
|
Кадастровый номер (или условный номер): |
|
Дата выдачи: |
|
Номер государственной регистрации права: |
|
|
|
Ответственный представитель: |
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Контактный телефон (включая код населенного пункта): |
|
Адрес электронной почты: |
|
Настоящим заявлением подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником либо иным законным владельцем объекта культурного наследия.
|
|
Приложение:
|
документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче задания |
на _____ л. |
|
копия документа, подтверждающего право собственности или владения |
на _____ л. |
|
документ, подтверждающий полномочия представителя физического или юридического лица |
на _____ л. |
_____________________ _____________ ____________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О. полностью)
М.П. __________________________
1 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.
2 Для физического лица.
3 Включая код населенного пункта.
4 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.