Приложение 4. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки переводимого нежилого (жилого) помещения

Приложение 4
к постановлению
Администрации городского
округа город Рыбинск
от 24.01.2018 N 124

Акт
приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки переводимого нежилого (жилого) помещения

"___" _______________ 20___ г.

г. Рыбинск

Настоящий акт составлен приемочной комиссией, сформированной в соответствии с постановлением Администрации городского округа город Рыбинск от "___" ________________ 20___ г. N _______ в составе: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., должности членов комиссии, наименование организации)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

и подтверждает завершение _________________________________________________

(переустройства, перепланировки, иных работ)

____________________________________________________________________ ______,

произведенных в помещении по адресу: _____________________________________, на основании решения от "___" ___________________ 20___ г. N _____________, является приложением к уведомлению о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) от "___" __________________ 20__ г. N ___________________ и подтверждает возможность использования помещения в качестве жилого (нежилого) помещения. (ненужное зачеркнуть)

Члены комиссии: _______________________________________________________

(Ф.И.О., должности членов комиссии, подписи, печати организаций)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Директор Департамента архитектуры и градостроительства

Л.В. Тихонова