Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
городского округа город Рыбинск
от 14.03.2018 N 726

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявления о постановке на учет
для зачисления в образовательную
организацию, реализующую основную
общеобразовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

Форма заявления о постановке на

учет для зачисления в образовательную

организацию, реализующую основную

общеобразовательную программу

дошкольного образования (детские сады)

Заявление

Ф.И.О. ребёнка _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________ пол __________________________________,

Дата рождения _______________________________________________ N детского сада _______

(число, месяц, год рождения)

Место рождения ребенка: ___________________________________________________________

Свидетельство о рождении: серия ____________________, N _____________________________

Адрес проживания: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Сведения о заявителе (родитель (законный представитель)

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ______________,

Контактный телефон ________________________________________________________________

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: серия ______, номер ______________,

дата выдачи __________________ кем выдан __________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Наличие льготы на зачисление (прилагается копия документа, подтверждающего льготу)

____________________________________________________________________ ______________

(указать наименование льготы или её отсутствие)

Желаемый год поступления _________________________________________________________

Желаемый тип и вид группы (нужное подчеркнуть)

общеразвивающая, компенсирующая, комбинированная, оздоровительная, кратковременного пребывания

В случае изменения представленных мною сведений обязуюсь сообщить в Департамент образования Администрации городского округа город Рыбинск измененные данные.

Дата заполнения заявления __________________

Согласен(на) на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

Уведомление о постановке на учёт получено ___________________ ______________________

Достоверность указанных данных в заявлении

подтверждаю ________________________________ ____________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка)

Подпись специалиста, принявшего заявление ___________________ _____________________

(подпись) (расшифровка)

Приложение к заявлению: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Директор Департамента образования Администрации городского округа город Рыбинск

Р.А. Брядовая