Приложение 1

Приложение 1
к постановлению мэрии
от 22.03.2018 N 418

Главе территориальной администрации

______________________ района мэрии города Ярославля

от ________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

проживающего(ей) по адресу: ________________________

___________________________________________________

(адрес в соответствии с регистрацией по месту жительства

___________________________________________________,

или месту пребывания)

данные документа, удостоверяющего личность

заявителя (представителя): ___________________________

___________________________________________________

контактный телефон: _________________________________

Заявление
о выдаче выписки из похозяйственной книги

Прошу предоставить мне выписку из похозяйственной книги о личном подсобном хозяйстве, расположенном по адресу: _____________________________________________________________,

по форме ______________________________________________________________________,

содержащую (отметить нужное):

- все записи по лицевому счету указанного хозяйства;

- сведения о ___________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы (указать):

1) _________________________________________________________________________ ___;

2) _________________________________________________________________________ ___;

3) _________________________________________________________________________ ___.

	Заявитель
		(фамилия, имя, отчество)		(подпись)

Дата ___________________

Порядковый номер в Журнале учета документов предоставления муниципальной услуги по выдаче выписки из похозяйственной книги _____________________________________________________.