Приложение. Примерная форма бланка расчета выслуги лет работнику для назначения надбавки за выслугу лет

Приложение
к Порядку

Примерная форма
бланка расчета выслуги лет работнику для назначения надбавки за выслугу лет от ___________ N _____________
________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________________________________
(должность)

1. Проверив трудовую книжку и документы, подтверждающие стаж работы (службы) до поступления на работу в ___________________________,

(наименование учреждения)

засчитать в выслугу лет для назначения надбавки за выслугу лет следующие периоды работы (службы):

Должность, организация	Дата		Количество			Основание для зачета
	поступления	увольнения	лет	месяцев	дней

2. Установить выслугу лет на ______ _____ лет _____ месяцев _____ дней.

(дата)

___________________________

Председатель комиссии (подпись)

____________________________

Члены комиссии: (подписи)