Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту

В Департамент архитектуры

и градостроительства

Администрации городского округа

город Рыбинск

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (для юридических лиц: наименование, организационно-правовая форма)

_____________________ серия __________________________ N _________________________

наименование документа (для представителя физического лица - реквизиты доверенности, которая прикладывается к заявлению; для юридических лиц - реквизиты документа, удостоверяющего правомочия, документ прилагается к заявлению)

____________________________________________________________________ _______

кем и когда выдан

____________________________________________________________________ _______

местожительство (адрес места нахождения), номер телефона

от _________________________________________________________________________ __

фамилия, имя, отчество (для юридических лиц: наименование, организационно-правовая форма)

_____________________ серия __________________________ N _________________________

прикладывается к заявлению; для юридических лиц - реквизиты документа, удостоверяющего правомочия, документ прилагается к заявлению)

____________________________________________________________________ _______

кем и когда выдан

____________________________________________________________________ _______

местожительство (адрес места нахождения), номер телефона

Место нахождения жилого помещения: _________________________________________

указывается полный адрес: субъект РФ,

____________________________________________________________________ _______

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж

Собственник(и) жилого помещения: ____________________________________________

Прошу разрешить ___________________________________________________________

переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________________

права собственности, договора

____________________________________________________________________ _______

найма, договора аренды - нужное указать

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ:

с "___" _____________ 20 _____ г. по "___" _____________ 20 ____ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ:

с _______ по _______ часов в ___________________ дни недели

Обязуюсь:

- осуществлять ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом;

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" _________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

__________________________________________________________ на _____ листах;

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (в случае необходимости) на ______ листах;

5) иные документы _________________________________________________________

доверенности, выписки из уставов и др.

____________________________________________________________________ _______

Подписи лиц, подавших заявление *:

"___" ___________ 201 г.

дата

___________ _________________________________

подпись, расшифровка подписи заявителя

"___" ___________ 201 г.

дата

___________ _________________________________

подпись расшифровка подписи заявителя

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны; при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором; при пользовании на праве собственности - собственником (собственниками).

Документы представлены на приеме "___" _________ 201 г.

________________

подпись должностного лица

Входящий номер регистрации заявления __________

Расписку в приеме документов получил "___" __________ 201 г.

___________

подпись заявителя