Приложение 2. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение 2
к регламенту

В _________________________________________

(наименование органа, предоставляющего

муниципальную услугу)

от _________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество

(при наличии), дата рождения, паспортные

данные, серия, номер, кем и когда выдан,

адрес регистрации по месту жительства;

для юридических лиц - полное наименование,

организационно-правовая форма, наименование,

должность и фамилия, имя, отчество

(при наличии), руководителя, почтовый

и (или) юридический адрес, ИНН)

___________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной

почты (при наличии), почтовый адрес

для направления результата услуги)

в лице (в случае представительства)

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

наименование и реквизиты документа,

на основании которого он действует)

Заявление
о выдаче градостроительного плана земельного участка

Являясь правообладателем земельного участка расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _

с кадастровым номером _____________________, площадью ________________

(указывается местоположение земельного участка, кадастровый номер и площадь)

на основании ________________________________________________________, и

(указываются реквизиты правоустанавливающих документов)

руководствуясь частями 1 и 5 статьи 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации, прошу выдать градостроительный план земельного участка для цели ________________

____________________________________________________________________ _.

(указывается цель получения градостроительного плана земельного участка - архитектурно-строительное проектирование, строительство либо реконструкция объекта капитального строительства)

Объект капитального строительства _______________________________________

(указывается в случае наличия на земельном участке объекта капитального строительства)

с техническими характеристиками ________________________________________.

Приложение:

1.
2.
3.

Результат оказания муниципальной услуги прошу

____________________________________________________________________ _

(выдать лично в ОМСУ, в МФЦ (при подаче заявления через МФЦ); отправить по почте, по электронной почте, на Едином портале)

	"___" ________ 20___ г.
	(дата)	(подпись)		(расшифровка подписи заявителя)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение), моих персональных данных, включающих фамилию, имя отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

"___" ________ 20___ г. Вх. N _____________

Документы принял ______________________________________________________

(ФИО, должность)

	"___" ________ 20___ г.
	(дата)	(подпись)		(расшифровка подписи)