Приложение

Утвержден
Постановлением
Ярославской областной Думы
от 29 марта 2011 г. N 36
(в редакции Постановления
Ярославской областной Думы
от 30 октября 2018 г. N 280)

Форма

Наградной лист

__________________________________________________

__________________________________________________

(наименование награды)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

(точное наименование организации)

____________________________________________________________________ ___

3. Численность работающих в организации _________________________________

4. Дата рождения _______________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения ______________________________________________________

6. Образование _________________________________________________________

(наименование учебного заведения, год окончания,

____________________________________________________________________ ___

специальность в соответствии с дипломом)

7. Ученая степень, ученое звание _________________________________________

____________________________________________________________________ ___

8. Какими наградами награжден(а) и даты награждений (государственные награды, награды органов исполнительной власти СССР и Российской Федерации, Губернатора Ярославской области, государственных органов Ярославской области, органов местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

9. Домашний адрес (регистрация по месту жительства) _______________________

____________________________________________________________________ ___

10. Общий стаж работы ________, в том числе: стаж работы в отрасли _________,

стаж работы в организации _______________________________________________

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

	Руководитель предприятия (организации)
			фамилия и инициалы)
		М.П.
	"____" ____________ 20___ г.
			(подпись)