Приложение

Приложение
к постановлению мэрии
от 20.12.2018 N 1692

В департамент архитектуры и земельных

отношений мэрии города Ярославля

от ______________________________________

________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О.

правообладателя земельного участка)

юридический адрес заявителя: _____________

________________________________________,

________________________________________

фактический адрес заявителя: _____________

________________________________________

________________________________________,

в лице представителя (в случае

представительства) _______________________

________________________________________,

(Ф.И.О. представителя)

действующего на основании ______________

________________________________________

________________________________________,

(наименование документа,

подтверждающего полномочия

представителя с указанием реквизитов)

________________________________________

(контактный телефон)

Запрос
о предоставлении сведений об организациях, выдающих технические условия подключения объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

Прошу предоставить сведения об организациях, выдающих технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(водоснабжения/фекальной канализации/ливневой канализации/теплоснабжения/газоснабжения)

___________________________________________________________________,

в связи с намерением осуществить реконструкцию объекта капитального строительства/подключение построенного объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения/ (ненужное зачеркнуть) ____________________

___________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: _______________________

___________________________________________________________________,

принадлежащем мне на праве на основании ____________________________

(вид права)

___________________________________________________________________,

(наименование правоустанавливающих документов)

в связи с отсутствием технических условий/истечением срока действия технических условий, выданных в составе документов о предоставлении земельного участка, и отсутствием сведений об организациях, выдающих технические условия подключения объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения/ (ненужное зачеркнуть).

Форма предоставления сведений (копий документов): ____________________.

(указать: текстовая и (или) графическая)

На ________________________________________________________ носителе.

(указать вид носителя: бумажный и (или) электронный)

Способ доставки: на руки/в МФЦ/по почте.

(ненужное зачеркнуть)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

___________________________________________________________________.

(выдать лично в ОМСУ, в МФЦ (при подаче заявления через МФЦ); отправить по почте, по электронной почте)

"___" ___________ 20___ г. ______________ ______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ г. Вх. N ____________

Документы принял __________________________________________________

___________________________________________________________________.

(Ф.И.О., должность)

"___" ___________ 20___ г. ___________________________________________

(МП) (подпись)