Приложение

Приложение
к постановлению Администрации городского
округа города Переславля-Залесского
от 29 января 2019 г. N ПОС.03-0074/19

Приложение 4
к Административному регламенту
исполнения функции по осуществлению
муниципального земельного контроля
(наименование органа муниципального контроля)

		"		"		20		г.
(место составления акта)			(дата составления акта)

___________________________________

(время составления акта)

Акт
проверки соблюдения земельного законодательства в отношении физического лица
N _______________________

По адресу/адресам: ___________________________________________________________

(место проведения проверки (расположения земельного участка))

Кадастровый номер земельного участка:

На основании: ________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ______________________________________________________________

(плановая/внеплановая,документарная/выездная)

проверка в отношении: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), физического лица, документ удостоверяющий личность, адрес постоянного места жительства)

Общая продолжительность проверки:

____________________________________________________________________ ________

(рабочих дней/часов)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, инициалы, подпись)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), физического лица, уполномоченного представителя физического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

____________________________________________________________________ ______

(описание выявленных нарушений обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов, характера нарушений; лиц, допустивших нарушения), либо указание на отсутствие выявленных нарушений, описание иных обстоятельств проверки)

(подпись проверяющего)		(подпись физического лица, уполномоченного представителя физического лица)

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________ ________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), физического лица, уполномоченного представителя физического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

"

"

20

г.

_______________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ____________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)