Приложение

Приложение 6
к приказу департамента
образования Ярославской области
от 25.07.2016 N 16-нп
(в редакции приказа департамента
образования Ярославской области
от 20.02.2019 N 07-нп)

Форма

В департамент образования

Ярославской области

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (приложения (приложений) N ________ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "____" ______________ 20___ года N ______________, серия ______________, номер бланка _______________),

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

выданной департаментом образования Ярославской области ______________

(указываются полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования

(в том числе фирменное наименование) лицензиата, для индивидуального

____________________________________________________________________ _________

предпринимателя - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________ _________,

в форме дательного падежа)

в связи с __________________________________________________________

(утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности

__________________________________________________________________

и (или) приложения (приложений) к ней, порчей лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней (нужное вписать))

Организационно-правовая форма лицензиата: _____________________

Адрес места нахождения лицензиата *: ____________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

__________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату лицензиатом государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности:

________________________________________________________

Прощу направить дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа:

да/нет ____________

Номер телефона (факса) лицензиата: _____________________________

Адрес электронной почты лицензиата: ____________________________

Дата заполнения: "____" ______________ 20_____ года

(наименование должности руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П. ______________

* Индивидуальный предприниматель указывает адрес места жительства.