Приложение

Приложение 3
к приказу департамента
образования Ярославской области
от 25.07.2016 N 16-нп
(в редакции приказа департамента
образования Ярославской области
от 20.02.2019 N 07-нп)

Форма

В департамент образования

Ярославской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу

Прошу переоформить лицензию (временную лицензию) на осуществление образовательной деятельности или приложение (приложения) N ______ к лицензии на осуществление образовательной деятельности от "_____" _________________ 20___ года N __________________________, серия __________________________, номер бланка _____________________),

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии)

выданную (выданной) _______________________________________________

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии))

в связи с (нужное отметить знаком "V") 1:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

реорганизацией юридических лиц в форме присоединения при наличии лицензии у присоединяемого юридического лица (указываются наименование (наименования) и реквизиты лицензии (лицензий) присоединяемого юридического лица (присоединяемых юридических лиц));

реорганизацией юридических лиц в форме их слияния при наличии лицензии у одного реорганизованного юридического лица или лицензий у нескольких реорганизованных юридических лиц (указываются наименования и реквизиты лицензий одного или нескольких реорганизуемых юридических лиц);

изменением наименования юридического лица;

изменением адреса места нахождения юридического лица;

изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в приложении к лицензии на осуществление образовательной деятельности (указывается (указываются) адрес (адреса));

изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному или нескольким адресам мест её осуществления (указываются адреса, по которым прекращена образовательная деятельность, и дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность);

изменением перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

изменением перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ в случае прекращения лицензиатом реализации одной или нескольких образовательных программ;

намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий и специальностей, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (указываются новое наименование образовательной программы и сведения, подтверждающие изменение её наименования);

установлением бессрочного действия лицензии на осуществление образовательной деятельности,

по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей 2	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5

профессиональное обучение

дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования (в том числе фирменное наименование) лицензиата: ___________________________

(сведения указываются в соответствии с уставом юридического лица)

Организационно-правовая форма лицензиата: _____________________

Адрес места нахождения лицензиата: _____________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата:

__________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

__________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

(указываются реквизиты 3 документа и адрес места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию)

Данные документа, подтверждающего факт внесения новых сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц 4:

(указываются реквизиты 3 документа и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Сведения о кодах образовательной деятельности по Общероссийскому классификатору видов деятельности, внесённых в Единый государственный реестр юридических лиц:

код основного вида деятельности: ________________________________

коды дополнительных видов деятельности: ________________________

__________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________

Данные документа о постановке лицензиата на учёт в налоговом органе:

____________________________________________________________

(указываются реквизиты 3 документа, код причины (КПП)

и дата постановки на учёт лицензиата в налоговом органе)

Сведения о филиале (филиалах) лицензиата (информация указывается для каждого филиала отдельно):

полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования и место нахождения филиала лицензиата:______________________________________

адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата:

___________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учёт в налоговом органе по месту нахождения филиала: ______________________________

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты 3 документа,

код причины (КПП) и дата постановки

____________________________________________________________________ _________

лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала)

по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей 2	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5

профессиональное обучение

дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2

Реквизиты документа, подтверждающего уплату лицензиатом государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: _________________________

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности:

реквизиты 3 документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности 5: _____________________________________________

реквизиты 3 выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности 5:

______________________________________________________________

реквизиты 3 заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (заполняется в случае, если лицензиатом является образовательная организация) 5:

_____________________________________________

реквизиты 3 выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (заполняется при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств) 5:

___________________________________________________________________

реквизиты 3 выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну) 5:

___________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Сведения о гражданах, являющихся учредителями лицензиата, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей лицензиата, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций:

_________________________

(указываются сведения,

____________________________________________________________________ _________

подтверждающие соответствие граждан, являющихся учредителями соискателя

____________________________________________________________________ _________

лицензии, требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона

____________________________________________________________________ ________

Российской Федерации от 11 марта 1992 года N 2487-I

____________________________________________________________________ _________

"О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации")

Прошу направить следующую информацию по вопросам лицензирования в электронной форме (заполняется при необходимости):

__________________________________________________________________

Прошу выдать следующие документы в форме электронных документов (заполняется при необходимости): __________________________

Номер телефона (факса) лицензиата: _______________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата: _______________________

Адрес электронной почты лицензиата: ____________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата: ____________________

Адрес официального сайта лицензиата в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

_____________________________

График работы лицензиата: _____________________________________

Дата заполнения: "____" ______________ 20 _____ года

(наименование должности руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П. ______________

1 Сведения вносятся в зависимости от основания для переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности.

2 Заполняется в соответствии с перечнями профессий и специальностей среднего профессионального образования, утверждёнными Министерством образования и науки Российской Федерации.

3 Указываются реквизиты документов: наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер.

4 Заполняется в случаях реорганизации лицензиата в форме преобразования, изменения наименования, адреса места нахождения лицензиата, а также в случае реорганизации лицензиата в форме присоединения к нему юридического лица.

5 Заполняется в случае переоформления лицензии при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в приложении к лицензии, либо при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ, не указанных в приложении к лицензии, а также при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном (не указанных) в приложении к лицензии.