Приложение

Приложение 9
к приказу департамента
образования Ярославской области
от 25.07.2016 N 16-нп
(в редакции приказа департамента
образования Ярославской области
от 20.02.2019 N 07-нп)

Форма

В департамент образования

Ярославской области

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

Сообщаю о прекращении образовательной деятельности, осуществляемой в соответствии с лицензией (временной лицензией) на осуществление образовательной деятельности от "____" __________ 20___ года N _____________, серия _______________, номер бланка _________________,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности)

выданной департаментом образования Ярославской области ______________

__________________________________________________________________

(указываются полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования

____________________________________________________________________ _________

лицензиата или фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии), данные

____________________________________________________________________ _________

документа, удостоверяющего личность (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ _________

лицензиата - индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения/ адрес места жительства лицензиата:

__________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

___________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________

Прошу направить следующую информацию в электронной форме (заполняется при необходимости):

____________________________________

__________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата: _____________________________

Адрес электронной почты лицензиата: ____________________________

Адрес официального сайта лицензиата в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

______________________________

Дата заполнения: "____" ______________ 20_____ года

(наименование должности руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата / подпись лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата/ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лицензиата)

М.П. ______________