Приложение

Приложение 4
к приказу департамента
образования Ярославской области
от 25.07.2016 N 16-нп
(в редакции приказа департамента
образования Ярославской области
от 20.02.2019 N 07-нп)

Форма

В департамент образования

Ярославской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности (далее - лицензия) или приложение N _______ к лицензии от "________" _________________ 20_____ года, N _____________________, серия __________________, номер бланка _____________________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданную

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (нужное отметить знаком "V") 1:

изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в приложении к лицензии (указывается адрес (адреса));

изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному или нескольким адресам мест её осуществления (указываются адреса, по которым прекращена образовательная деятельность, и дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность);

изменением перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ, не указанных в приложении к лицензии;

изменением перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ в случае прекращения лицензиатом реализации одной или нескольких образовательных программ,

по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по подвидам

дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

профессиональное обучение

дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2
	Дополнительное образование детей и взрослых

Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) лицензиата: ____

__________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата: _________

(паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес места жительства лицензиата: _____________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата:

____________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: ________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

__________________________________

(указываются реквизиты 2 документа и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Данные документа, подтверждающего факт внесения новых сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей 3:

__________________________________

(указываются реквизиты 2 документа и адрес

____________________________________________________________________ _________

места нахождения органа, осуществившего регистрацию)

Сведения о кодах образовательной деятельности по Общероссийскому классификатору видов деятельности, внесённых в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

код основного вида деятельности: ________________________________

коды дополнительных видов деятельности: ________________________

__________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ____________

Данные документа о постановке лицензиата на учёт в налоговом органе:

___________________________________________________________

(указываются реквизиты 2 документа и дата постановки на учёт лицензиата в налоговом органе)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату лицензиатом государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

__________________________________________________________

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности:

реквизиты 2 документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности 4: ______________________________________

реквизиты 2 выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности 4:

_____________________________________________________

реквизиты 2 выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (заполняется при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств) 4:

__________________________________________________________

Прошу направить следующую информацию по вопросам лицензирования в электронной форме (заполняется при необходимости):

Прошу выдать следующие документы в форме электронных документов (заполняется при необходимости): __________________________

Номер телефона (факса) лицензиата: ______________________________

Адрес электронной почты лицензиата: ____________________________

Адрес официального сайта лицензиата в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

_____________________________

График работы лицензиата:_____________________________________

Дата заполнения: "_____" ______________ 20 ___ года

М.П. __________		___________________		___________________
		(подпись лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лицензиата)

1 Сведения вносятся в зависимости от основания для переоформления лицензии.

2 Указываются реквизиты документов: наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер.

3 Заполняется в случае изменения места жительства, имени, фамилии, отчества (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.

4 Заполняется в случае переоформления лицензии при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в приложении к лицензии, либо при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ, не указанных в приложении к лицензии.