Приложение

Приложение 10
к приказу департамента
образования Ярославской области
от 25.07.2016 N 16-нп
(в редакции приказа департамента
образования Ярославской области
от 20.02.2019 N 07-нп)

Форма

Справка
о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам
__________________________________________________
______________________________________________
(полное наименование или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) соискателя лицензии (лицензиата),
__________________________________________
_________________________________
полное наименование филиала 1 соискателя лицензии (лицензиата))

I. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности 2

N п/п	Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения, территории	Назначение зданий, строений, сооружений, помещений и территорий с указанием площади (кв. м)	Собственность, оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование, постоянное (бессрочное) пользование	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества	Документ - основание возникновения права (наименование документа, реквизиты и сроки действия)	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости	Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним 3	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности	Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности 4
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

II. Материально-техническое обеспечение, оборудование помещений в соответствии с государственными и местными нормами и требованиями, в том числе в соответствии с требованиями федеральных государственных образовательных стандартов, федеральными государственными требованиями, в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, необходимых для осуществления образовательной деятельности по заявленным к лицензированию образовательным программам 2

N п/п	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности (для профессионального образования), подвида дополнительного образования	Наименование объекта, подтверждающего наличие материально-технического обеспечения, с перечнем основного оборудования	Адрес (местоположение) объекта, подтверждающего наличие материально-технического обеспечения (с указанием номера такого объекта в соответствии с документами по технической инвентаризации)	Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям 5
1	2	3	4	5
1.	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности (для профессионального образования), подвида дополнительного образования
	Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:
2.	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности (для профессионального образования), подвида дополнительного образования
	Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:

Дата заполнения "____" _____________ 20__ года

(наименование должности руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата))		(подпись руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата))		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата))

М.П. _____________

1 Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу.

2 Сведения о лицензиате вносятся только в отношении новых адресов мест осуществлении образовательной деятельности либо в отношении помещений и территорий, которые лицензиат планирует использовать для обеспечения образовательной деятельности по реализации новых образовательных программ.

3 Заполняется в случае, если права на указанные здания, строения, сооружения, помещения и территории и сделки с ними подлежат обязательной государственной регистрации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4 Заполняется в случае, если соискателем лицензии (лицензиатом) является образовательная организация.

5 Заполняется соискателем лицензии (лицензиатом) при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств.