Приложение

Приложение 5
к приказу департамента
образования Ярославской области
от 25.07.2016 N 16-нп
(в редакции приказа департамента
образования Ярославской области
от 20.02.2019 N 07-нп)

Форма

В департамент образования

Ярославской области

Заявление
об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в документах, выданных в результате предоставления государственной услуги "Лицензирование образовательной деятельности"

Прошу исправить опечатки и (или) ошибки, допущенные в документах, выданных в результате предоставления государственной услуги:

__________________________________________________________________

(описание опечаток и (или) ошибок)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

и произвести замену бланка:

лицензии на осуществление образовательной деятельности;

временной лицензии на осуществление образовательной деятельности;

дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности;

приложения (приложений) N _________________ к лицензии (временной лицензии, дубликату лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "_____" ____________ 20___ года N ______________, серия ______________, номер бланка ________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной (выданных) департаментом образования Ярославской области

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования (в том числе фирменное наименование) лицензиата *: __________________________

Номер телефона (факса) лицензиата: _____________________________

Адрес электронной почты лицензиата: ____________________________

Дата заполнения: "____" ______________ 20 _____ года

(наименование должности руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) М.П. ______________		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

* Индивидуальному предпринимателю необходимо указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии).