Приложение

Приложение 1
к приказу департамента
образования Ярославской области
от 25.07.2016 N 16-нп
(в редакции приказа департамента
образования Ярославской области
от 20.02.2019 N 07-нп)

Форма

В департамент образования Ярославской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности (далее - лицензия)

______________________________________

__________________________________________________________________

(указываются полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования (в том числе

фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии: _____________

Адрес места нахождения соискателя лицензии: ____________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность:

___________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ________

_______________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

(указываются реквизиты 1 документа и адрес места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию)

Сведения о кодах образовательной деятельности по Общероссийскому классификатору видов деятельности, внесённых в Единый государственный реестр юридических лиц:

код основного вида деятельности: ________________________________

коды дополнительных видов деятельности: ________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе:

__________________________________________________

(указываются реквизиты 1 документа,

____________________________________________________________________ _________

код причины (КПП) и __________________________________________________________________

дата постановки соискателя лицензии на учёт в налоговом органе)

по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей 2	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5

профессиональное обучение

дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2

Сведения о филиале (филиалах) соискателя лицензии (информация указывается для каждого филиала отдельно):

полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования и место нахождения филиала соискателя лицензии: _____________________________

адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность:

____________________________________________________________________ _________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе по месту нахождения филиала: _______________________

(указываются реквизиты 1 документа, код причины (КПП) и дата постановки соискателя

____________________________________________________________________ _________

лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала)

по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей 2	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5

профессиональное обучение

дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2

Реквизиты документа, подтверждающего уплату соискателем лицензии государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ______

__________________________________________________________

Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности:

реквизиты 1 документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности: __________________________

реквизиты 1 выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности:

реквизиты 1 заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (заполняется в случае, если соискателем лицензии является образовательная организация):

_______________________________________

реквизиты 1 выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (заполняется при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств):

___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

реквизиты 1 выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну):

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций:

__________________________________________________________________

(указываются сведения, подтверждающие соответствие граждан, являющихся

____________________________________________________________________ _________

учредителями соискателя лицензии, требованиям,

__________________________________________________________________

предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 года

____________________________________________________________________ _________

N 2487-I "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации")

Прошу направить следующую информацию по вопросам лицензирования в электронной форме (заполняется при необходимости):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прошу выдать следующие документы в форме электронных документов (заполняется при необходимости): __________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _____________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии: _____________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: ___________________

__________________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии: ____________

___________________________________________________________________

Адрес официального сайта соискателя лицензии в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": _____________________________

График работы соискателя лицензии: _____________________________

Дата заполнения:

"

"

20

года

(наименование должности руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П. ___________________

1 Указываются реквизиты документов: наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер.

2 Заполняется в соответствии с перечнями профессий и специальностей среднего профессионального образования, утверждёнными Министерством образования и науки Российской Федерации.