Приложение

Приложение 7
к приказу департамента
образования Ярославской области
от 25.07.2016 N 16-нп
(в редакции приказа департамента
образования Ярославской области
от 20.02.2019 N 07-нп)

Форма

В департамент образования

Ярославской области

Заявление
о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить заверенную копию лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности или приложения (приложений) N _______ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "_____" ____________ 20___ года N ____________, серия ___________, номер бланка _______________________,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии)

на осуществление образовательной деятельности)

выданной департаментом образования Ярославской области.

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования (в том числе фирменное наименование) лицензиата 1: __________________________

Адрес места нахождения лицензиата 2: ____________________________

Прошу направить заверенную копию лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет ______________

Номер телефона (факса) лицензиата:______________________________

Адрес электронной почты лицензиата:____________________________

Дата заполнения: "____" ______________ 20_____ года

(наименование должности руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) М.П. ______________		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

1 Индивидуальному предпринимателю необходимо указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии).

2 Индивидуальному предпринимателю необходимо указать адрес места жительства.