Приложение

Приложение 2
к приказу департамента
образования Ярославской области
от 25.07.2016 N 16-нп
(в редакции приказа департамента
образования Ярославской области
от 20.02.2019 N 07-нп)

Форма

В департамент образования

Ярославской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности (далее - лицензия)

______________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) соискателя лицензии)

Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан): ____________________________

___________________________________________________________________

Адрес места жительства соискателя лицензии: _____________________

__________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность:

___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

__________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

__________________________________

(указываются реквизиты * документа и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Сведения о кодах образовательной деятельности по Общероссийскому классификатору видов деятельности, внесённых в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

код основного вида деятельности ________________________________

коды дополнительных видов деятельности ________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе:

__________________________________________________

(указываются реквизиты * документа и дата постановки соискателя лицензии на учёт в налоговом органе)

по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

профессиональное обучение

дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2
	Дополнительное образование детей и взрослых

Реквизиты документа, подтверждающего уплату соискателем лицензии государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

__________________________________________________________________

Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности:

реквизиты * документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности: ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

реквизиты * выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности (указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

____________________________________________________________

__________________________________________________________________

реквизиты * выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств): _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прошу направить следующую информацию по вопросам лицензирования в электронной форме (заполняется при необходимости):

__________________________________________________________________

Прошу выдать следующие документы в форме электронных документов (заполняется при необходимости): __________________________

__________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _____________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: ___________________

Адрес официального сайта соискателя лицензии в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": _____________________________

График работы соискателя лицензии:_____________________________

Дата заполнения: "____" ___________ 20___ года

_____________________________ _________________________________

(подпись соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) соискателя лицензии)

М.П. ___________________

* Указываются реквизиты документов: наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер.