Приложение

Приложение 16
к приказу департамента
образования Ярославской области
от 25.07.2016 N 16-нп
(в редакции приказа департамента
образования Ярославской области
от 20.02.2019 N 07-нп)

Форма

Бланк департамента образования Ярославской области

_________________________________ _________________________________ _______________________________________ (указываются наименование должности и фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и почтовый адрес физического лица)

Выписка
из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

Департамент образования Ярославской области направляет Вам выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности (прилагается) по состоянию на

___________________________,

(указывается дата)

содержащую сведения о лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "______" _________________ 20_____ года N _______________, серия __________, номер бланка _________________ и приложении (приложениях) N ___________ к ней, выданной департаментом образования Ярославской области _____________________________________

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования

юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя в форме дательного падежа)

Приложение: на _____ л.

(наименование должности уполномоченного лица департамента)		(подпись уполномоченного лица департамента)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) уполномоченного лица департамента)

Приложение
к выписке из реестра
лицензий на осуществление
образовательной деятельности

I. Сведения о лицензии

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования организации/ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность
Адрес места нахождения/ адрес места жительства лицензиата
Адреса мест осуществления образовательной деятельности
ИНН
ОГРН
Регистрационный номер лицензии
Серия, номер бланка лицензии
Решение о выдаче лицензии (дата и номер приказа)
Срок действия лицензии
Текущий статус лицензии
Реквизиты дубликата лицензии (регистрационный номер, серия, номер бланка, дата предоставления)
Решения лицензирующего органа о приостановлении и возобновлении действия лицензии
Основание и дата прекращения действия лицензии
Решения суда об аннулировании лицензии

II. Сведения о приложении (приложениях) к лицензии

Содержимое приложения N _____
Серия, номер бланка приложения к лицензии
Места осуществления образовательной деятельности
Перечень выполняемых работ (услуг), составляющих образовательную деятельность
Решение о выдаче приложения к лицензии (дата и номер приказа)