Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на право производства земляных работ

Приложение 1
к Порядку производства земляных работ и выдачи
разрешения на право производства земляных работ
на территории городского округа город Рыбинск

В МБУ "Управление городского хозяйства"

Заявление
о выдаче разрешения на право производства земляных работ

Наименование заявителя:

____________________________________________________________________ __

(для физического лица - ФИО; для юридического лица - наименование, должность и ФИО руководителя)

в лице

____________________________________________________________________ __

Сведения о заявителе:

Адрес/Местонахождение: _______________________________________________

Контактный телефон/факс: _______________________

Наименование подрядчика: ______________________________________________

(наименование, должность и ФИО руководителя)

в лице

____________________________________________________________________ __

Сведения о подрядчике:

Адрес/Местонахождение: ____________________________

Контактный телефон/факс: ____________

Договор подряда: N _________ от "__" _________20__ г.

Сведения об организации, восстанавливающей благоустройство после производства работ:

Наименование производителя работ: ______________________________________

____________________________________________________________________ __

(наименование, должность и ФИО руководителя)

Адрес/Местонахождение: ____________________________

Контактный телефон/факс: ____________

Договор подряда: N _________ от "__" _________20__ г.

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ с целью выполнения следующих работ:

____________________________________________________________________ ______________

(указать наименование вида работ, для производства которых необходимо производство земляных работ)

на земельном участке по адресу:

___________________________________________________________

с протяженностью траншеи _________ метров, ширина траншеи ____ метров.

Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство:

общая площадь: ______________ кв. м, в том числе:

проезжая часть ______________ кв. м, вид покрытия ____________________________

тротуар _____________________ кв. м, вид покрытия ___________________________

дворовая территория _________ кв. м, вид покрытия ____________________________

зеленые насаждения: _______________________________________________________

(указать количество в штуках и вид насаждений - деревья, кустарники и т.д.)

иные элементы благоустройства: ____________________________________________.

Сроки проведения работ: с "___" ________ 20 __ г.