Приложение

Утверждена
постановлением
Правительства области
от 14 марта 2016 г. N 249-п
(в редакции постановления
Правительства области
от 9 апреля 2019 г. N 269-п)

Форма заявления о бесплатном предоставлении
в собственность земельного участка

Куда __________________________________

_______________________________________

(наименование уполномоченного органа)

_______________________________________

(Ф.И.О. заявителя, в том числе ранее

_______________________________________

имевшиеся, с указанием даты их изменений)

______________________________________,

адрес регистрации: ______________________

_______________________________________

______________________________________,

адрес проживания: ______________________

______________________________________,

контактный телефон: _____________________

______________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____

_______________________________________

(вид, данные документа)

_______________________________________

_______________________________________

Заявление

Прошу предоставить бесплатно в собственность земельный участок, расположенный на территории __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(городского округа, городского поселения, сельского поселения (нужное указать))

______________________________________________________________ района,

для _________________________________________________________________

(индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства

____________________________________________________________________ _

в границах населенного пункта, ведения садоводства, ведения огородничества (нужное указать))

в соответствии с ______________________________________________________

(указать основание, предусмотренное частями 2 - 4 статьи 2

____________________________________________________________________ _

Закона Ярославской области от 27 апреля 2007 г. N 22-з "О бесплатном предоставлении

____________________________________________________________________ _

в собственность граждан земельных участков, находящихся в государственной

____________________________________________________________________ _.

или муниципальной собственности")

Сообщаю, что состою на учете в качестве нуждающегося в жилом помещении в

____________________________________________________________________ _

(наименование органа местного самоуправления муниципального

____________________________________________________________________ _

образования Ярославской области, в котором гражданин состоит на учете в качестве

____________________________________________________________________ _

нуждающегося в жилом помещении (заполняется в случае подачи заявления о

____________________________________________________________________ _

предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства

____________________________________________________________________ _

по основаниям, предусмотренным пунктами 3, 4 части 2, частями 3, 4

____________________________________________________________________ _

статьи 2 Закона Ярославской области от 27 апреля 2007 г. N 22-з "О бесплатном

____________________________________________________________________ _

предоставлении в собственность граждан земельных участков, находящихся в

____________________________________________________________________ _.

государственной или муниципальной собственности"))

Подтверждаю, что после даты вступления в законную силу Федерального закона от 14 июня 2011 года N 138-ФЗ "О внесении изменений в статью 16 Федерального закона "О содействии развитию жилищного строительства" и Земельный кодекс Российской Федерации" (17.06.2011) я не использовал(а) право на бесплатное приобретение земельных участков в собственность (в случае подачи заявления о предоставлении земельного участка по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 2 Закона Ярославской области от 27 апреля 2007 г. N 22-з "О бесплатном предоставлении в собственность граждан земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности").

Подтверждаю, что я не использовал(а) право на первоочередное приобретение земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, для индивидуального жилищного строительства или ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта в аренду без проведения торгов в соответствии со статьей 3 Закона Ярославской области от 8 апреля 2015 г. N 14-з "Об отдельных вопросах предоставления в аренду земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности" (в случае подачи заявления о предоставлении земельного участка по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 2 Закона Ярославской области от 27 апреля 2007 г. N 22-з "О бесплатном предоставлении в собственность граждан земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности").

Подтверждаю, что я не использовал(а) право на первоочередное приобретение земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, для индивидуального жилищного строительства в аренду без проведения торгов в соответствии со статьей 4 Закона Ярославской области от 8 апреля 2015 г. N 14-з "Об отдельных вопросах предоставления в аренду земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности" (в случае подачи заявления о предоставлении земельного участка по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 2 Закона Ярославской области от 27 апреля 2007 г. N 22-з "О бесплатном предоставлении в собственность граждан земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности").

Сообщаю, что состою в реестре пострадавших граждан (в случае подачи заявления о предоставлении земельного участка по основанию, предусмотренному пунктом 2 части 2 статьи 2 Закона Ярославской области от 27 апреля 2007 г. N 22-з "О бесплатном предоставлении в собственность граждан земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности").

Сведения о детях - для граждан, указанных в части 3 статьи 2 Закона Ярославской области от 27 апреля 2007 г. N 22-з "О бесплатном предоставлении в собственность граждан земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности":

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

____________________________________________________________________ _

(адрес регистрации (проживания))

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

____________________________________________________________________ _

(адрес регистрации (проживания))

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

____________________________________________________________________ _

(адрес регистрации (проживания))

____________________________________________________________________ _

К настоящему заявлению прилагаю:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

обязуюсь в случае изменения указанных в настоящем заявлении сведений уведомлять

____________________________________________________________________ _

(наименование уполномоченного органа)

о наступлении таких изменений в течение десяти календарных дней со дня наступления соответствующих изменений, но не позднее даты рассмотрения вопроса о предоставлении земельного участка.

Я даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и персональных данных моих детей в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе даю согласие на размещение моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения) и персональных данных моих детей (фамилия, имя, отчество) на официальных сайтах органов местного самоуправления муниципальных образований области и органов государственной власти Ярославской области. Мне известно, что отзыв согласия на использование и обработку моих персональных данных и персональных данных моих детей в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании письменного заявления. Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Результаты рассмотрения настоящего заявления (нужное отметить):

- прошу направить по почтовому адресу: _________________________________

____________________________________________________________________ _;

- получу лично.

"_____" ________________ 20___ г. ______________________________________

(подпись заявителя)