Приложение 4. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение 4
к постановлению Администрации
городского округа город Рыбинск
от 20.05.2019 N 1256

Акт
приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

"___" _______________ 20__ г.

г. Рыбинск

Заявитель __________________________________________________________

(Ф.И.О. либо полное наименование юридического лица)

и комиссия в составе: _________________________________________________

(Ф.И.О., должности членов комиссии)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

составили настоящий акт о следующем:

1. Заявителем предъявлено к приемке переустроенное и (или) перепланированное (нужное подчеркнуть) помещение в многоквартирном доме, находящееся по адресу:

____________________________________________________________________

2. Переустройство и (или) перепланировка произведены на основании решения комиссии по согласованию переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме в городском округе город Рыбинск от "___" ______________ 20__ N _______ в соответствии с проектом, разработанным

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(дата, номер проекта, наименование организации, разработавшей проект)

3. Предъявленное к приемке после переустройства и (или) перепланировки помещение имеет следующие показатели:

количество комнат _______________, общая площадь _______________ кв. м.

Решение приемочной комиссии: _______________________________________

____________________________________________________________________

(например, предъявленное к приемке помещение принять в эксплуатацию)

Члены комиссии: ____________________________________________________

(Ф.И.О., должности членов комиссии, подписи)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

И.о. директора Департамента архитектуры и градостроительства

В.А. Нелидова