Приложение 3.1. Заключение медицинской организации о направлении ребенка на санаторно-курортное лечение

Информация об изменениях:

Приказом Управления здравоохранения Липецкой области от 11 июля 2016 г. N 844 настоящее приложение дополнено приложением 3.1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3.1
к административному регламенту
по предоставлению управлением
здравоохранения Липецкой области
государственной услуги "Компенсация
стоимости проезда малообеспеченных
граждан к месту лечения и обратно, детей
из малообеспеченных семей - к месту
санаторно-курортного лечения и обратно,
а также сопровождающему их лицу, меры
социальной поддержки
которым установлены законодательством
Липецкой области"

                              Заключение

            медицинской организации о направлении ребенка

              на санаторно-курортное лечение N _________

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) ребенка (полностью): ____________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Адрес регистрации: ___________________________________________________

4. Полный диагноз  (основное заболевание, сопутствующее  заболевание) код

по МКБ 10: ______________________________________________________________

5. Наименование санаторно-курортной  организации, в которую  направляется

ребенок на санаторно-курортное лечение: _________________________________

6. Номер путевки: _______________________________________________________

7. Дата заезда с _________________ 20___ г. по ________________ 20____ г.

8. Наименование медицинской организации, выдавшей заключение ____________

_________________________________________________________________________

9. Ф.И.О. и подпись врача: ______________________________________________

10. Ф.И.О. и подпись председателя ВК: ___________________________________

11. Дата выдачи заключения: _____________________________________________

Заключение  выдано  для   предоставления  в  управление   здравоохранения

Липецкой области.

М.П.