Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, в случае, если маршрут, часть маршрута указанного транспортного средства проходят по автомобильным дорогам местного значения городского округа город Липецк

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Липецка от 26 июля 2017 г. N 1305 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего
перевозки тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов, в случае,
если маршрут, часть маршрута указанного
транспортного средства проходят по
автомобильным дорогам местного
значения городского округа город Липецк"
(с изменениями от 26 июля 2017 г.)

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

для юридических лиц; Ф.И.О., адрес

места жительства для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от _____________ N ______________

поступило в __________________________

дата ________________ N ______________

                             Заявление

          на получение специального разрешения на движение

     по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего

     перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, в случае,

      если маршрут, часть маршрута указанного транспортного средства

      проходят по автомобильным дорогам местного значения городского

                        округа город Липецк

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН / ОГРИП владельца транспортного средства*
Маршрут движения
На срок				с					по
На количество поездок
Характеристика груза:				Делимый			да			нет
Наименование**							Габариты			Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)				Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)				Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)						(фамилия)

______________________________

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В   графе    указывается    полное    наименование   груза,   основные

характеристики,  марка, модель,  описание индивидуальной  и  транспортной

тары (способ крепления).