Приложение 2. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи "Спортивный судья первой категории"

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 2 февраля 2018 г. - Приказ Управления физической культуры и спорта Липецкой области от 25 декабря 2017 г. N 524-О

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
управления физической культуры
и спорта Липецкой области
предоставления государственной
услуги "Присвоение квалификационной
категории спортивного судьи
"Спортивный судья первой категории"
(с изменениями от 31 октября 2016 г.,
25 декабря 2017 г.)

  Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

        "Спортивный судья первой категории" (уменьшенная копия).

                 В натуральную величину - размер А4

                           Представление

      к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

                "Спортивный судья первой категории"

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг

Наименование и статус официального спортивного соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство

Фамилия

3 x 4 см

Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Муниципальный район, город

Номер-код вид спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

Согласие кандидата на присвоение квалификационной категории спортивного судьи (родителей, законных представителей) (Фамилия И.О.) на обработку персональных данных с целью присвоения квалификационной категории спортивного судьи (в том числе размещения их на сайте управления) получено в письменном виде.

Отметка о результатах рассмотрения управлением физической культуры и спорта Липецкой области (заполняется в случае отказа и выявлении нарушений)

______________________ Должность

________________________ Должность (Фамилия, инициалы)

______________ Должность

________________________ Должность (Фамилия, инициалы)

Ответственный исполнитель _________________ Подпись

___________________ (Фамилия, инициалы) Дата _______________

______________________ Дата (число, месяц год)

______________________ Подпись

Место печати (при наличии)

______________________ Дата (число, месяц год)

______________________ Подпись

_________________________________________________________________________

         ПРАКТИКА СУДЕЙСТВА ОФИЦИАЛЬНЫХ СПОРТИВНЫХ СОРЕВНОВАНИЙ

Дата проведения	Место проведения (адрес)	Наименование должности спортивного судьи	Наименование и статус официальных спортивных соревнований, вид программы	Оценка	Дата внесения записи, подпись, фамилия и инициалы лица, ответственного за оформление карточки учета