Приложение 1. Алгоритм ведения больного с внебольничной пневмонией

Приложение 1
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"О взаимодействии медицинских
организаций Липецкой области при
оказании медицинской помощи
больным с внебольничной пневмонией"

Алгоритм ведения больного с внебольничной пневмонией

Алгоритм ведения больного внебольничной пневмонией включает следующие этапы:

1. Диагностика и лечение больных с внебольничной пневмонией на амбулаторном этапе.

2. Определение показаний для госпитализации в пульмонологическое или терапевтическое отделение (инфекционное отделение - при наличии выраженных катаральных явлений и острого инфекционного процесса, длительности заболевания до 7 дней).

3. Определение показаний для госпитализации больного с внебольничной пневмонией в отделение реанимации и интенсивной терапии.

4. Принципы лечения.

1. Диагностика и лечение больных с внебольничной пневмонией на амбулаторном этапе.

Оказание медицинской помощи больным внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях проводится в соответствии со стандартом первичной медико-санитарной помощи при пневмонии, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года N 1213н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пневмонии".

Врач-терапевт (врач-пульмонолог или врач скорой медицинской помощи), предположивший у больного диагноз внебольничной пневмонии:

1) определяет степень тяжести и прогноз пневмонии;

2) осуществляет выбор места лечения - на дому, в стационаре, в отделении реанимации и интенсивной терапии стационара;

3) назначает стартовую эмпирическую терапию.

Для выделения категории лиц, нуждающихся на момент осмотра в госпитализации и интенсивной терапии, предлагается Шкала CRB-65 (отсутствие симптома - 0 баллов, наличие симптома - 1 балл), применение которой возможно в амбулаторных условиях, так как для этого ее применения не требуется измерения лабораторных показателей.

    /-------------------------------------------------------------\

    |   Симптомы и признаки:                                      |

    |- Нарушение сознания (Confusion)                             |

    - Частота дыхания  30/мин (Respiratory rate)                

    - Систолическое АД < 90 или диастолическое АД  60 мм рт. ст.

    |(Вlood pressure)                                             |

    |- Возраст > 65 лет (65)                                      |

    \-------------------------------------------------------------/

          |                       |                      |

 0 баллов |           1 - 2 балла |          3 - 4 балла |

 /------------------\   /-------------------\   /-----------------\

 |    I группа      |   |     II группа     |   |    III группа   |

 |(летальность 1,2%)|   |(летальность 8,15%)|   |(летальность 31%)|

 \------------------/   \-------------------/   \-----------------/

          |                       |                      |

          |                       |                      |

    /------------\     /---------------------\   /----------------\

    |Амбулаторное|     |      Наблюдение     |   |   Неотложная   |

    |  лечение   |     |и оценка в стационаре|   | госпитализация |

    \------------/     \---------------------/   \----------------/

При отсутствии всех 4-х клинических симптомов и признаков определяется амбулаторное лечение.

При первом осмотре пациента проводится:

- постановка диагноза на основании клинических критериев;

- определение степени тяжести заболевания и показаний для госпитализации;

- если госпитализация не показана, то назначается антибиотикотерапия и объективные методы обследования (рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях и клинический анализ крови).

При повторном осмотре (3-й день болезни) проводится:

- оценка рентгенографических данных и клинического анализа крови;

- клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры тела, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение (прекращение) кровохарканья и выделения мокроты);

- при отсутствии эффекта от лечения и при утяжелении состояния - госпитализация;

- при удовлетворительном состоянии - контроль эффективности лечения через 3 дня.

При следующем осмотре пациента (6-й день болезни) проводится:

- оценка эффективности лечения по клиническим критериям;

- при неэффективности лечения показана госпитализация;

- при нормализации состояния пациента необходимо продолжение антибиотикотерапии в течение 3 - 5 дней от дня нормализации температуры тела;

- назначение сроков повторных исследований крови и рентгенографии органов грудной клетки.

При последующих осмотрах (9 - 14 день болезни) проводится:

- оценка эффективности лечения по клиническим критериям;

- заключительная оценка исследований крови, мокроты и рентгенограмм;

- при сохранении клинических и рентгенологических признаков пневмонии должна быть проведена консультация врача пульмонолога, принято решение о расширении диагностического поиска, проведении консультации фтизиатра, других специалистов по показаниям;

- выписка пациента при выздоровлении.

2. Определение показаний к госпитализации в пульмонологическое или терапевтическое отделение стационара.

Оказание медицинской помощи больным внебольничной пневмонией в условиях стационара проводится в соответствии со стандартом оказания специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 года. N 1658н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести" и стандартом специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 года N 741н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями", а также на основании Национальных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых от 2010 года.

Госпитализации подлежат больные внебольничной пневмонией, имеющие 1 - 2 клинических симптома и признака (1 - 2 балла) по Шкале CRB-65.

Госпитализация при подтвержденном диагнозе "внебольничная пневмония" абсолютно показана при наличии у больного одного из ниже перечисленных симптомов:

1) данные физического обследования:

- частота дыхания более 30 в минуту;

- уровень диастолического артериального давления менее 60 мм рт. ст.;

- уровень систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст.;

- частота сердечных сокращений более 125 в минуту;

- температура тела менее 35,0°С или более 40,0°С;

- нарушение сознания.

2) лабораторные и рентгенологические данные:

- количество лейкоцитов периферической крови менее или более ; гематокрит менее 30% или гемоглобин менее 90 г/л; креатинин сыворотки крови более 176,7 мкмоль/л или азот мочевины более 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14);

- уровень сатурации кислорода крови менее 92% (по данным пульсоксиметрии), менее 60 мм рт. ст. и/или более 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом;

- пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации более 50% в течение ближайших 2-х суток);

3) неэффективность стартовой антибактериальной терапии;

4) невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях;

5) возраст старше 60 лет;

6) наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания).

7) беременность.

Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии.

При наличии хотя бы одного критерия внебольничная пневмония расценивается как тяжелая.

1) клинические критерии:

- признаки острой дыхательной недостаточности: частота дыхания более 30 в мин.; насыщение крови кислородом менее 90%;

2) лабораторные:

- лейкопения (менее или лейкоцитоз (более );

- гемоглобин крови менее 100 г/л;

- гематокрит менее 30%;

3) гипотензия:

- уровень систолического артериального давления менее 90 мм рт.ст.;

- уровень диастолического артериального давления менее 60 мм рт.ст.;

4) гипоксемия:

- менее 90%;

- менее 60 мм рт. ст.;

5) рентгенологические:

- двух - или многодолевое поражение легких;

- быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации более 50% в течение ближайших 2-х суток);

6) нарушение сознания;

7) внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и другие);

8) острая почечная недостаточность (анурия, уровень креатинина крови более 176,7 мкмоль/л, азот мочевины более 7,0 ммоль/л).

Клинические признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности:

1) нарушение дыхания (одышка, постепенное уменьшение объема дыхания);

2) нарастающая неврологическая симптоматика (безразличие, агрессивность, возбуждение, заторможенность, кома);

3) сердечно-сосудистые нарушения (тахикардия, стойкое повышение артериального давления при гиперкапнии, декомпенсация сердечной деятельности).

Рентгенография при пневмонии проводится в двух проекциях. Исследование проводится вне очереди, по экстренным показаниям. Заключение рентгенологом выдается немедленно (есть/нет пневмония, количество пораженных сегментов/долей, выпот в плевральной полости). Сомнения при рентгенографии трактуются как возможная пневмония.

При гриппе в течение 1 - 3 суток определяется отрицательная динамика.

Компьютерная томография.

Показания:

1) сомнительные данные рентгенографии;

2) несоответствие данных рентгенографии и клинической картины заболевания;

3) дифференциальная диагностика (абсцесс, отек легких, тромбоэмболия легочной артерии, острый туберкулез и др.);

4) осложнения (пневмоторакс, осумкованный плеврит, ателектаз, кровотечение и др.).

Врачу при определении условий оказания медицинской помощи (стационарные или амбулаторные) больного с внебольничной пневмонией необходимо оценить:

1) факторы риска неблагоприятного исхода (оцениваются ежедневно в истории болезни):

- нарушение сознания;

- температура тела менее 360 C;

- тахипное (частота дыхания = 28 в минуту);

- шок (систолическое артериальное давление , диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст.);

- лейкоциты периферической крови ;

- палочкоядерные нейтрофилы более 10%, ;

- полиорганная недостаточность (повышение уровня билирубина крови более 21 мкмоль/л, мочевины крови более 8,3 ммоль/л);

- объем поражения легочной ткани (инфильтрация более чем в одной доле легкого).

2) клинические симптомы по шкале CRB 65 и критериям ССВР (Синдрома Системной Воспалительной Реакции) - наличие 2-х или более:

- температура тела выше 38°C или меньше ;

- тахикардия более 90 ударов в минуту;

- частота дыхания более 20 вдохов в минуту или уровень ниже 32 мм рт.ст.;

- число лейкоцитов периферической крови ( или или палочкоядерных форм).

Оценка тяжести пациентов с клиническими признаками внебольничной пневмонии (далее - ВП) в приемном покое круглосуточного стационара Условия: Общий анализ крови и рентгенологическое исследование доступны в момент осмотра Оценка по шкале CRB-65 и критериям ССВР (наличие одновременно любых 2-х и более критериев)
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 баллов и отсутствием синдрома СВР, но наличием тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая почечная недостаточность, хроническая печеночная недостаточность, иммуносупрессия, злокачественные заболевания) или социальных обстоятельств	Течение ВП оценивается, как нетяжелое: Госпитализируются в круглосуточный стационар с указанием оценки по шкале CRB65, критериев ССВР
Пациенты с оценкой по шкале CRB65 = 0 и наличием критериев синдрома СВР	Течение ВП оценивается, как тяжелое: Госпитализируются в экстренном порядке в круглосуточный стационар с указанием оценки по шкале CRB65, критериев синдрома СВР
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 1 и более баллов (за исключением возраста 65 в качестве единственного критерия)	Течение ВП оценивается, как тяжелое/жизнеугрожающее: Госпитализируются в экстренном порядке в круглосуточный стационар (ОРИТ) с указанием оценки по шкале CRB65, критериев ССВР и сопутствующей патологии. Все пациенты должны быть осмотрены реаниматологом, который принимает решение о целесообразности лечения в условиях ОРИТ
Пациенты с оценкой по шкале CRB65=3-или с ВП, осложненной тяжелым сепсисом, септическим шоком и/или острой дыхательной недостаточностью	Течение ВП оценивается, как жизнеугрожающее: Экстренная госпитали