Приложение 3. Информация о случае выявления у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционного заболевания наименование медицинской организации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области "Об организации
медицинского освидетельствования
с подтверждением наличия или отсутствия
заболевания наркоманией, инфекционных
заболеваний, представляющих опасность для
окружающих и являющихся основанием для
отказа в выдаче либо аннулирования разрешения
на временное проживание иностранных граждан
и лиц без гражданства, или вида на жительство,
или патента, или разрешения на работу в Липецкой
области и признании утратившим силу приказа
управления здравоохранения Липецкой области
от 29 декабря 2015 года N 1893 "Об организации
медицинского освидетельствования с подтверждением
наличия или отсутствия наркомании, инфекционных
заболеваний, представляющих опасность для
окружающих и являющихся основанием для отказа в
выдаче либо аннулирования разрешения на временное
проживание иностранных граждан и лиц без
гражданства, или вида на жительство, или патента, или
разрешения на работу в Липецкой области"

   Штамп медицинской организации

   Исх. N _______ ______________

           номер      дата

                         Информация

       о случае выявления у иностранного гражданина

    или лица без гражданства инфекционного заболевания

   ___________________________________________

      наименование медицинской организации

N п/п	Данные на иностранного гражданина
1	Ф.И.О.
2	Пол
3	Дата рождения
4	Гражданство, дата прибытия на территорию области
5	Сведения о документах, удостоверяющих личность, кем и когда выданы
6	Миграционная карта: серия, номер
7	Адрес прописки
8	Адрес регистрации, фактического проживания
9	Дата обращения в медицинскую организацию
10	Результаты лабораторных исследований (с указанием наименования тест-системы, N серии, сроки годности, даты обследования, результаты обследования) Результат рентгенологического исследования (N кадра, дата исследования)
11	Диагноз по МКБ-10, дата его постановки
12	Проведение лечения (отказ от лечения)
	Примечание

______________________________

* срок предоставления сведений - 1 рабочий день

* форма направляется с копией паспорта

* Для   ГУЗ   "Липецкий   областной    противотуберкулезный    диспансер"

в   примечании   указать   порядок    лечения   (режим   химиотерапии   и

длительность лечения)

   Главный врач       ____________________     __________________________

                           подпись                       Ф.И.О.

   М.П.