Приложение 1. Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) заболевания наркоманией, являющейся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области "Об организации
медицинского освидетельствования
с подтверждением наличия или отсутствия
заболевания наркоманией, инфекционных
заболеваний, представляющих опасность для
окружающих и являющихся основанием для
отказа в выдаче либо аннулирования разрешения
на временное проживание иностранных граждан
и лиц без гражданства, или вида на жительство,
или патента, или разрешения на работу в Липецкой
области и признании утратившим силу приказа
управления здравоохранения Липецкой области
от 29 декабря 2015 года N 1893 "Об организации
медицинского освидетельствования с подтверждением
наличия или отсутствия наркомании, инфекционных
заболеваний, представляющих опасность для
окружающих и являющихся основанием для отказа в
выдаче либо аннулирования разрешения на временное
проживание иностранных граждан и лиц без
гражданства, или вида на жительство, или патента, или
разрешения на работу в Липецкой области"

Наименование ответственной        Код формы по ОКПДУ ____________________

медицинской организации           Код учреждения по ОКПО ________________

__________________________

Адрес ____________________

Лицензия _________________

                    Медицинское заключение N __________

           о наличии (об отсутствии) заболевания наркоманией,

     являющейся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования

     разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц

          без гражданства, или вида на жительство, или патента,

             или разрешения на работу в Российской Федерации

                        от "__" ___________ 20 г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Дата рождения: число __ месяц _____ год ___; место рождения __________

3. Пол (мужской/женский) ________________________________________________

4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                       (N, серия, дата и место выдачи)

5. Место жительства  (место  пребывания,  место  фактического проживания)

_________________________________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть)

субъект Российской Федерации _______________________ район ______________

город ___________________ населенный пункт ______________________________

улица ________________________________ дом __________ квартира __________

6. Страна постоянного (преимущественного) проживания

_________________________________________________________________________

7. Сведения  о планируемом  периоде  пребывания  в  Российской  Федерации

_________________________________________________________________________

8. Заключение ___________________________________________________________

                     (наличие (отсутствие) заболевания наркоманией)

Врач психиатр-нарколог __________________ _______________________________

                             Подпись                   Ф.И.О.

"__" _______________ 20__ г.

(дата освидетельствования)

   М.П.

Уполномоченное лицо медицинской организации ___________ _________________

                                              Подпись        Ф.И.О.

"__" _______________ 20__ г.

         (дата)

   М.П.

   Медицинское заключение:

   Выявлено  наличие  (отсутствие)  заболевания  наркоманией,  являющейся

основанием для отказа иностранным  гражданам и  лицам без  гражданства  в

выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание, или вида на

жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской  Федерации

(нужное подчеркнуть).

   Уполномоченное лицо ответственной медицинской организации:

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

 __________________     "__" ____________ 20__ г.

     (подпись)                  (дата)

М.П.