Приложение 5. Информация о факте выдачи медицинских заключений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области "Об организации
медицинского освидетельствования
с подтверждением наличия или отсутствия
заболевания наркоманией, инфекционных
заболеваний, представляющих опасность для
окружающих и являющихся основанием для
отказа в выдаче либо аннулирования разрешения
на временное проживание иностранных граждан
и лиц без гражданства, или вида на жительство,
или патента, или разрешения на работу в Липецкой
области и признании утратившим силу приказа
управления здравоохранения Липецкой области
от 29 декабря 2015 года N 1893 "Об организации
медицинского освидетельствования с подтверждением
наличия или отсутствия наркомании, инфекционных
заболеваний, представляющих опасность для
окружающих и являющихся основанием для отказа в
выдаче либо аннулирования разрешения на временное
проживание иностранных граждан и лиц без
гражданства, или вида на жительство, или патента, или
разрешения на работу в Липецкой области"

Штамп медицинской организации

Исх. N _______ ______________

        номер      дата

                        Информация

         о факте выдачи медицинских заключений

ГУЗ "Липецкий областной наркологический диспансер"

N п/п	Ф.И.О., дата рождения обследуемого	Гражданство	Адрес фактического проживания	Номер и дата медицинского заключения о наличии (об отсутствии) заболевания наркоманией	Номер и дата медицинского заключения о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний

   Главный врач       ____________________     __________________________

                           подпись                       Ф.И.О.

   М.П.