Приложение 2. Заявление о предоставлении компенсационной выплаты на возмещение затрат за оказанные платные услуги детям по физической и (или) спортивной подготовке

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
компенсационной выплаты
малоимущим семьям на возмещение
затрат за оказанные платные услуги
детям по физической и (или)
спортивной подготовке

                               Руководителю учреждения

                               социальной защиты населения

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                               __________________________________________

                                         (адрес места жительства

                               __________________________________________

                                     на территории Липецкой области)

                        ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении компенсационной выплаты

     на возмещение затрат за оказанные платные услуги

     детям по физической и (или) спортивной подготовке

   В  соответствии  с  Законом  Липецкой  области  от 27  марта 2009 года

N 259-ОЗ  "О  социальных,  поощрительных   выплатах  и  мерах  социальной

поддержки в сфере семейной  и  демографической политики,  а также  лицам,

имеющим особые заслуги перед Российской  Федерацией и Липецкой  областью"

Я, ______________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

ПАСПОРТ	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу  предоставить  компенсационную   выплату  на  возмещение  затрат за

оказанные   платные  услуги  детям   по  физической   и (или)  спортивной

подготовке в размере ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу перечислить денежные средства на лицевой счет N

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

открытый в кредитной организации ________________________________________

_________________________________________________________________________

   В соответствии с Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных   данных"   с   обработкой   (сбор,   хранение,   уточнение,

использование,  обезличивание)  моих  персональных данных  (фамилия, имя,

отчество, адрес) согласен(на). Сохраняю за собой  право  отозвать  данное

согласие письменным заявлением с любой даты.

   К заявлению прилагаю следующие документы:

/---\

\---/ копию документа, удостоверяющего личность

/---\

\---/ копию свидетельства о рождении ребенка (детей)

/---\

\---/ справку о  доходах  членов  семьи  за  три  месяца,  предшествующие

      месяцу обращения за предоставлением компенсационной выплаты  (в том

      числе о доходах от личного подсобного хозяйства)

/---\

\---/ справку с места жительства о составе семьи

/---\

\---/ справку о получении  ребенком (детьми) платных услуг по  физической

      и  (или)  спортивной   подготовке   в   областных  и  муниципальных

      физкультурно-спортивных организациях

"__" ____________ 20__ г.                      __________________________

                                                   (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                           Справка-расписка

   С  условиями  предоставления  компенсационной  выплаты  на  возмещение

затрат за оказанные платные услуги детям по физической и (или) спортивной

подготовке ознакомлен(на).

Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. ______________ на ___

листах приняты специалистом _____________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                      __________________________

                                                 (подпись специалиста)