Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписки из похозяйственной книги
на территории Левобережного округа
города Липецка"

                                      Начальнику ________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       Адрес заявителя: _________________

                                       __________________________________

                                       Контактный телефон: ______________

                                       __________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать выписку из похозяйственной книги по состоянию на ___ год

о наличии _______________________________________________________________

                   (сведения, которые должны быть указаны в выписке

                  из похозяйственной книги: наличие в хозяйстве скота,

                        земельного участка, жилого дома и т.п.)

по адресу: г. Липецк, улица __________________________________ д. _______

глава хозяйства _________________________________________________________

                                    (Ф.И.О. дата рождения)

_________________________________________________________________________

                   (адрес хозяйства по похозяйственной книге)

_________________________________________________________________________

выписка необходима для предоставления в

_________________________________________________________________________

                 (организация, куда необходима выписка)

   Согласен на обработку и хранение персональных данных в целях и объеме,

необходимых для предоставления муниципальной услуги.

   Полноту  и   достоверность   предоставляемых   сведений   (информации)

подтверждаю.

                                                                     Дата

                                                                  Подпись

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1. Документы, подтверждающие личность (ксерокопия паспорта).

2. Правоустанавливающие  документы  на  объекты  недвижимости,  права  на

которые  не  зарегистрированы  в  Едином  государственном реестре прав на

недвижимое имущество и сделок с ним.

3. Доверенность.

4. Документы, подтверждающие родство с главой ЛПХ.

5. Домовая книга.

6. Технический паспорт на домовладение.

7. Архивная ксерокопия из похозяйственной книги.

Ю.А. Гладышев