Приложение. Заявление о согласии на выдвижение в члены Общественной палаты Липецкой области и на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Закону
Липецкой области
"Об Общественной палате
Липецкой области"

                           ______________________________________________

                           (наименование органа, куда подается заявление)

                           кандидата в члены Общественной

                           палаты Липецкой области

                           ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                         Заявление

    о согласии на выдвижение в члены Общественной палаты

     Липецкой области и на обработку персональных данных

   я,

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), серия и номер паспорта или

     иного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате

           его выдачи и выдавшем органе, адрес регистрации)

в соответствии с ч. 4 ст. 4 Закона Липецкой области от __________________

N ________ "Об Общественной палате Липецкой области" даю свое согласие на

выдвижение  меня  в  члены  Общественной  палаты  Липецкой  области  и на

проверку  достоверности   сведений,   содержащихся   в  представленных  в

отношении  меня  документах, в  том числе  с использованием  возможностей

правоохранительных органов, иных  уполномоченных государственных  органов

и организаций.

   В соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю   согласие  на   обработку  моих

персональных данных содержащихся в представленных  документах, то есть на

совершение действий,  предусмотренных ч. 3 ст. 3  указанного федерального

закона.

   Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением

с любой даты.

"___" ___________ 20__ года                  ____________________________

                                                        (подпись)