Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Липецка
от 26.07.2017 N 1305

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего
перевозки тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов, в случае,
если маршрут, часть маршрута указанного
транспортного средства проходят по
автомобильным дорогам местного
значения городского округа город Липецк"

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

для юридических лиц; Ф.И.О., адрес

места жительства для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от _____________ N ______________

поступило в __________________________

дата ________________ N ______________

                             Заявление

          на получение специального разрешения на движение

     по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего

     перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, в случае,

      если маршрут, часть маршрута указанного транспортного средства

      проходят по автомобильным дорогам местного значения городского

                        округа город Липецк

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН / ОГРИП владельца транспортного средства*
Маршрут движения
На срок				с					по
На количество поездок
Характеристика груза:				Делимый			да			нет
Наименование**							Габариты			Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)				Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)				Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)						(фамилия)

______________________________

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В   графе    указывается    полное    наименование   груза,   основные

характеристики,  марка, модель,  описание индивидуальной  и  транспортной

тары (способ крепления).