Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Липецкой области от 3 августа 2017 г. N 356 "Об утверждении Порядка формирования перечня медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации" (документ не действует)
- Приложение. Порядок формирования перечня медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации
- Приложение. Заявка на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации
Приложение. Заявка на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение
к Порядку
формирования перечня медицинских
организаций, оказывающих
высокотехнологичную медицинскую помощь,
не включенную в базовую программу
обязательного медицинского страхования,
гражданам Российской Федерации
| Бланк медицинской организации _________ N __________ На N ____ от _________ |
В исполнительный орган государственной власти Липецкой области в сфере охраны здоровья |
Заявка
на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих
высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую
программу обязательного медицинского страхования, гражданам
Российской Федерации
1. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в
том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
медицинской организации: ________________________________________________
________________________________________________________________________.
2. Адрес места нахождения медицинской организации, адреса мест
осуществления медицинской деятельности: _________________________________
________________________________________________________________________.
3. Государственный регистрационный номер записи о создании
медицинской организации, данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений о медицинской организации в единый государственный реестр
юридических лиц: _______________________________________________________.
4. Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной
почты медицинской организации: __________________________________________
________________________________________________________________________.
5. Фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации:
________________________________________________________________________.
6. Заявляемые к оказанию в очередном году профили и виды
высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов
высокотехнологичной медицинской помощи, установленным в рамках
территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
___________________________________ ______________ ______________________
наименование должности подпись расшифровка подписи
руководителя медицинской
организации
М.П.
___________________
Дата