Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"

                       Форма заявления

   о предоставлении разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                          (наименование органа местного самоуправления,

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                            предоставляющего муниципальную услугу)

                        _________________________________________________

                                  (наименование застройщика:

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        фамилия, имя, отчество - для граждан, полное

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        наименование организации - для юридических лиц),

                        _________________________________________________

                        его почтовый индекс и адрес,

                        _________________________________________________

                         адрес электронной почты

                                 Заявление

        о предоставлении разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу предоставить разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального

строительства (указывается один из    перечисленных  видов  строительства

(реконструкции):

Строительство объекта капитального строительства
Реконструкция объекта капитального строительства
Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
Реконструкция линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)

Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии  с

проектной документацией: ________________________________________________

________________________________________________________________________.

Кадастровый номер кадастрового   квартала   (кадастровых   кварталов),  в

пределах которого (которых) расположен   или   планируется   расположение

объекта капитального строительства: ____________________________________.

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков),   в   пределах

которого (которых) расположен  или   планируется   расположение   объекта

капитального строительства: _____________________________________________

________________________________________________________________________.

Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства __

_________________________________________________________________________

Общая площадь объекта капитального строительства: ________________ кв. м.

Строительный объем, всего: ________ куб. м., в том числе надземной части:

__________ куб. м.

Протяженность (для линейных объектов): ________ м.

Адрес (местоположение) объекта: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Технический план объекта ________________________________________________

  (дата подготовки технического плана, ФИО кадастрового инженера, номер,

_________________________________________________________________________

    дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера,

              орган исполнительной власти РФ выдавший

_________________________________________________________________________

квалификационный аттестат, дата внесения сведений о кадастровом инженере

_________________________________________________________________________

           в государственный реестр кадастровых инженеров)

Строительство (реконструкция) осуществлялось подрядным способом _________

(наименование лица,

_________________________________________________________________________

    осуществлявшего строительство, адрес, Ф.И.О. руководителя и

             номер контактного телефона)

Строительный контроль осуществлялся _____________________________________

                       (наименование лица, осуществляющего строительный

_________________________________________________________________________

   контроль, Ф.И.О. руководителя, адрес и номер контактного телефона)

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат предоставления услуги прошу выдать (направить) мне:

 /-\

 \-/ лично в органе местного самоуправления    по   месту   представления

документов;

 /-\

 \-/ лично в    многофункциональном   центре   по   месту   представления

документов;

 /-\

 \-/ почтовым отправлением по адресу: ___________________________________

 /-\

 \-/ посредством отправки электронного документа в личный кабинет Портала

государственных и муниципальных услуг;

 /-\

 \-/ по адресу электронной почты: _______________________________________

_______________ _____________________________ ___________________________

     (дата)     (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

                                                                     М.П.

Заполняя настоящую форму, в    соответствии   с   требованиями   статьи 9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных",   я

подтверждаю своё согласие, а также согласие представляемого мною лица, на

обработку персональных данных.   Представляю   право   осуществлять   все

действия (операции) с моими    персональными   данными,   включая   сбор,

 систематизацию,     накопление,   хранение,   уничтожение   (обновление,

изменение), извлечение, использование,     обезличивание,   блокирование,

удаление. Настоящее согласие действует бессрочно, срок    хранения   моих

персональных данных не ограничен. Оставляю за собой право отозвать   своё

согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

Т.А. Шульгина