Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на строительство

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на строительство"

                         Форма заявления

           о предоставлении разрешения на строительство

                         Кому

                         ________________________________________________

                             (наименование органа местного,

                         ________________________________________________

                            самоуправления, предоставляющего услугу)

                         ________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество - для граждан,

                         ________________________________________________

                             полное наименование организации для

                         ________________________________________________

                             юридических лиц; адрес регистрации;

                         ________________________________________________

                                   адрес электронной почты;

                         ________________________________________________

                                          контактный телефон)

                                 Заявление

            о предоставлении разрешения на строительство

Прошу предоставить разрешение на строительство   (указывается   один   из

перечисленных видов строительства (реконструкции):

Строительство объекта капитального строительства
Реконструкция объекта капитального строительства
Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
Реконструкция линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
Строительство объекта индивидуального жилищного строительства
Реконструкция объекта индивидуального жилищного строительства

Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии  с

проектной документацией: ________________________________________________

________________________________________________________________________.

Кадастровый номер кадастрового квартала    (кадастровых   кварталов),   в

пределах которого (которых) расположен   или   планируется   расположение

объекта капитального строительства: ____________________________________.

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков),   в   пределах

которого (которых) расположен или    планируется   расположение   объекта

капитального строительства:______________________________________________

________________________________________________________________________.

Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства:

________________________________________________________________________.

сроком на ____________________________________________________ месяца(ев)

               (согласно проекту организации строительства)

Общая площадь объекта капитального строительства: ____________ кв. м.

Количество этажей: __________ шт.

Протяженность (для линейных объектов): ________ м.

Адрес (местоположение) объекта: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) будет осуществляться подрядным способом ___

                                                      (наименование лица,

_________________________________________________________________________

           осуществлявшего строительство, адрес,

        Ф.И.О. руководителя и номер контактного телефона)

Строительный контроль будет осуществляться ______________________________

                         (наименование лица,осуществляющего строительный

_________________________________________________________________________

   контроль, Ф.И.О. руководителя, адрес и номер контактного телефона)

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат предоставления услуги прошу выдать (направить) мне:

 /-\

 \-/ лично в органе местного   самоуправления   по   месту  представления

документов;

 /-\

 \-/ лично  в   многофункциональном   центре   по   месту   представления

документов;

 /-\

 \-/ почтовым отправлением по адресу: ___________________________________

 /-\

 \-/ посредством отправки электронного документа в личный кабинет Портала

государственных и муниципальных услуг;

 /-\

 \-/ по адресу электронной почты: _______________________________________

_______________ _______________________________ _____________________

      (дата)     (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

                                                                     М.П.

Заполняя настоящую форму, в   соответствии    с   требованиями   статьи 9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О   персональных данных",   я

подтверждаю своё согласие, а также согласие представляемого мною лица, на

обработку персональных данных.   Представляю   право   осуществлять   все

действия (операции) с моими    персональными   данными,   включая   сбор,

систематизацию,    накопление,     хранение,   уничтожение   (обновление,

изменение), извлечение,   использование,   обезличивание,   блокирование,

удаление. Настоящее согласие действует  бессрочно, срок   хранения   моих

персональных данных не ограничен. Оставляю за собой право отозвать   своё

согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

Т.А. Шульгина