Приложение 4. Лист маршрутизации беременной женщины на родоразрешение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к приказу
управления
здравоохранения Липецкой области
"Об организации медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология
(за исключением использования
вспомогательных репродуктивных
технологий)" и "неонатология"
на территории Липецкой области"

Наименование медицинской организации ____________________________________

                                Лист

                   маршрутизации беременной женщины

                          на родоразрешение

         (оформляется в 35 - 36 недель и вклеивается в обменную

           и индивидуальную карты беременной на 1 странице)

Ф.И.О. беременной _______________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Степень риска развития осложнений: ______________________________________

                                        (низкая, средняя, высокая)

Подлежит родоразрешению в учреждении родовспоможения ____________________

                                                     группы (I, II, IIIА)

_________________________________________________________________________

   (указать наименование медицинской организации для родоразрешения)

Дородовая госпитализация: показана/нет __________________________________

                                     (указать в каком сроке беременности)

Дата ________________________________

Подпись лечащего врача (с расшифровкой) ___________ (___________________)

                                                          (Ф.И.О.)

Подпись заведующего женской консультацией

(заместителя главного врача) с расшифровкой _______ (___________________)

                                                          (Ф.И.О.)

Отметка беременной об ознакомлении: _______________ (___________________)

                                                          (Ф.И.О.)