Приложение 9. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 9
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
от 28 июня 2018 года N 919

Регистрационный номер:

	от
(заполняется лицензирующим органом)

                                                             В УПРАВЛЕНИЕ

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                         ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

   О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ,

              ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,

              КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Регистрационный N____ лицензии от "____________" 20__г.,  предоставленной

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи
		Бланк: серия			N
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи
		Бланк: серия			N
9	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность
10	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12	Форма получения юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа	*На бумажном носителе лично *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

______________________________

* Нужное указать.

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

     юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

               от имени этого юридического лица)

"		"		20		г.
							(Подпись)

                                        М.П.

_________________________________________________________________________

     Лицензиат,  имеющий  намерение  прекратить  деятельность  по обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию    наркосодержащих    растений,  обязан  представить  или

направить    в  лицензирующий  орган  заказным  почтовым  отправлением  с

уведомлением  о  вручении заявление о прекращении деятельности по обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  не  позднее чем за пятнадцать

календарных  дней  до  дня  фактического  прекращения лицензируемого вида

деятельности  (часть  14  ст. 20  Федерального  закона  от  4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").