Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 28 июня 2018 г. N 919 "Об утверждении форм документов, используемых управлением здравоохранения Липецкой области в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" (документ утратил силу)
- Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Приложение 2
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
от 28 июня 2018 года N 919
Регистрационный номер: |
|
от |
|
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|
|
В УПРАВЛЕНИЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный N |
|
лицензии |
от "___________" |
20____г., |
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N |
|
лицензии |
от "___________" |
20____г., |
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
* реорганизацией юридического лица в форме слияния
* изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае,
если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов
документа, удостоверяющего его личность
* изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места
жительства индивидуального предпринимателя
* изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным
предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически
неизменном месте осуществления деятельности
|
N |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате/лицензиатах |
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
||||||||||||
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
|
||||||||||||
|
2 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
||||||||||||
|
3 |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
||||||||||||
|
4 |
Адрес места нахождения юридического лица |
|
|
||||||||||||
|
5 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
|
||||||||||||
|
6 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан |
|
|
Выдан |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
(орган, выдавший документ) |
(орган, выдавший документ) |
||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
|
Дата выдачи |
|
|
||||||||||
|
Бланк: серия |
|
|
Бланк: серия |
|
|
||||||||||
|
N |
|
|
N |
|
|
||||||||||
|
Адрес |
|
|
Адрес |
|
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
7 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||
|
(орган, выдавший документ) | |||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
|
|||||||||||||
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
|||||||||||
|
Адрес |
|
|
|||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
8 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
||||||||||||
|
9 |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан |
|
|
Выдан |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
(орган, выдавший документ) |
(орган, выдавший документ) |
||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
|
Дата выдачи |
|
|
||||||||||
|
Бланк: серия |
|
|
Бланк: серия |
|
|
||||||||||
|
N |
|
|
N |
|
|
||||||||||
|
Адрес |
|
|
Адрес |
|
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
10 |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности |
|
|
|
|||||||||||
|
(орган, принявший решение) | |||||||||||||||
|
|
|
Реквизиты документа |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||
|
11 |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) |
|
||||||||||||
|
12 |
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты |
|
|||||||||||||
|
13 |
Форма получения переоформленной лицензии |
* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
|||||||||||||
II. В связи с:
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
* прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
* истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности,
наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
|||
|
2 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|||
|
3 |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|||
|
4 |
Адрес места нахождения юридического лица |
|
|||
|
5 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
|||
|
6 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|||
|
7 |
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты |
|
|||
|
8 |
Форма получения переоформленной лицензии |
* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
|||
|
9 |
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
||||
|
9.1 |
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности по новому адресу (для медицинских организаций) |
|
___________________________________ Указать реквизиты лицензии на медицинскую деятельность: дата выдачи, регистрационный N , орган, выдавший лицензию |
|
|
|
9.2 |
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) |
|
|
|
9.3 |
Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Реквизиты документов: |
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
||||
|
9.4 |
Сведения о наличии заключений органа внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" |
Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны |
|||
|
|
|
|
|
||
|
|
(Указать N и дату выдачи заключения, наименование органа внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение) |
||||
|
9.5 |
Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня |
Реквизиты сертификата: |
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
||||
|
10 |
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии |
||||
|
10.1 |
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
|
|
|
|
|
|
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) |
|
||
|
|
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) |
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
( |
||||
|
11 |
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
||||
|
11.1 |
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность |
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) |
|
|
|
11.2 |
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|
|||
|
12 |
* прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии |
||||
|
12.1 |
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
|
|
|
|
|
|
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) |
|
||
|
|
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
||
|
12.2 |
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг |
|
|||
|
13 |
* истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
||||
|
13.1 |
|
|
(Сведения о лицензиате) |
(Новые сведения о лицензиате) |
|
|
|
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
|
|
|
|
|
|
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) |
|
||
|
|
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|
______________________________
* Нужное указать.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
" |
" 20 |
|
г. |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
I В связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
* реорганизацией юридического лица в форме слияния
* изменением наименования юридического лица
* изменением адреса места нахождения юридического лица
* изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
* истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности,
наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности
|
N |
Наименование документа |
Кол-во листов |
|
1 |
Заявление о переоформлении лицензии * |
|
|
2 |
Оригинал действующей лицензии * |
|
|
3 |
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии ** |
|
|
4 |
Доверенность |
|
II В связи с:
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
|
N |
Наименование документа |
Кол-во листов |
|
1 |
Заявление о переоформлении лицензии* |
|
|
2 |
Оригинал действующей лицензии* |
|
|
3 |
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии ** |
|
|
4 |
Копия лицензии на медицинскую деятельность (для медицинских организаций)** |
|
|
5 |
Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования* |
|
|
6 |
Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним* |
|
|
7 |
Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним** |
|
|
8 |
Копия заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны** |
|
|
9 |
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня** |
|
|
10 |
Доверенность |
|
III В связи с:
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
______________________________
* нужное указать
|
N |
Наименование документа |
Кол-во листов |
|
1 |
Заявление о переоформлении лицензии* |
|
|
2 |
Оригинал действующей лицензии* |
|
|
3 |
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии** |
|
|
4 |
Доверенность |
|
______________________________
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
Документы сдал лицензиат/ представитель лицензиата: |
|
Документы принял должностное лицо лицензирующего органа: |
|||
|
|
|
|
|||
(Ф.И.О., должность, подпись) |
|
(Ф.И.О., должность, подпись) |
|||
|
|
|
Дата |
|
||
(реквизиты доверенности) |
|
Входящий N |
|
||
|
|
|
Количество листов |
|
||