Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 1
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
от 28 июня 2018 года N 918

Регистрационный номер: ____________________ (заполняется лицензирующим органом)

от__________________________ В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

 О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица /адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _____ N _______________ Адрес _______________________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ______ N __________________
9	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	(*) Аптека готовых лекарственных форм _________________________________________ ( (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная _________________________________________ ( (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _________________________________________ ( (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный пункт _______________________ ( (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный киоск _______________________ ( (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
10	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям,	Реквизиты документов:
11	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ___________________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
12	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата_________________________ Номер _______________________ Сумма платежа _______________ Назначение платежа: ___________________________________________________________________________________________________________________________ (государственная пошлина за переоформление лицензии (указать на какой вид деятельности)
14	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
15	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
16	Форма получения лицензии	(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа

(*) Нужное указать

_________________________________________________________________________

    Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

 юридического лица, (ФИО индивидуального предпринимателя) или иного лица,

     имеющего право действовать от имени этого юридического лица

              или индивидуального предпринимателя)

"___" ________________ 201_ г.              _____________________

                                 М.П.             (подпись)