Приложение 13. Заявление о предоставлении дубликата копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 13
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
от 28 июня 2018 года N 918

                                             В управление здравоохранения

                                             Липецкой области

                                            Полное наименование заявителя

Исх. N _______________

от "__"_______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении дубликата копии лицензии

              на осуществление фармацевтической деятельности

_________________________________________________________________________

             (полное наименование юридического лица /

              ФИО индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                    (место нахождения юридического лица/

       место жительства индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

             лиц/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

           (идентификационный номер налогоплательщика)

просит      предоставить    дубликат/копию   лицензии   на  осуществление

фармацевтической деятельности, выданной

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной  пошлины   за

предоставление дубликата лицензии ________________ N ____________________

Сумма ___________________

Назначение платежа: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (государственная пошлина за предоставление дубликата лицензии

                 (указать на какой вид деятельности)

Номер и дата регистрации лицензии _______________________________________

Руководитель юридического лица

/индивидуальный предприниматель ______________ _______________

                                   (подпись)        (ФИО)

                                    М.П.

______________________________

* За предоставление дубликата  лицензии    уплачивается   государственная

пошлина в соответствии со ст. 333.33    Налогового   кодекса   Российской

Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации,   2000,  N 32,

ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450)