Приложение. Опись документов

                                                               Приложение

                                                              к заявлению

                                                о переоформлении лицензии

                                        на осуществление фармацевтической

                                                             деятельности

                       Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                      (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган управление    здравоохранения   Липецкой

области _________________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления  лицензии   на   осуществление

фармацевтической деятельности

I. В связи с:

     (*) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     (*) реорганизацией юридического лица в форме слияния

     (*) изменением наименования лицензиата

     (*) изменением адреса места нахождения юридического лица

     (*) изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     (*) изменением  имени,  фамилии и  (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

     (*) изменением    реквизитов   документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

     (*) изменением наименования вида деятельности *;

     (*)    изменением    адреса    места    осуществления    лицензиатом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

     (*)    изменением   адреса  места  осуществления  юридическим  лицом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

     (*)    изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих   лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в

лицензии

     (*)  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     (*)  истечением  срока  действия  лицензии (лицензий), не содержащей

(не    содержащих)    перечня    выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Доверенность

II В связи с:

(*) изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

______________________________

(*) нужное указать

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности*
4	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*
5	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**
6	Доверенность

______________________________

* Документы,   которые     соискатель    лицензии    должен   представить

самостоятельно

** Документы, которые соискатель     лицензии   вправе   представить   по

собственной инициативе

Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата:		Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
__________________________________		________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)

________________________________________ Дата ___________________________

     (реквизиты доверенности)            Входящий N _____________________

                                         Количество листов ______________