Приложение 9. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Приложение 9
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
от 28 июня 2018 года N 918

Регистрационный номер: ___________ (заполняется лицензирующим органом)

от____________________________ В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

             О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный N ______________________ лицензии

от "_____"_____________ 20___г., предоставленной

_________________________________________________________________________

              (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в единый государственный реестр юридических лиц/ единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ______________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N _____________
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	(*) (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

(*) Нужное указать

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

 юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя или иного лица,

    имеющего право действовать от имени этого юридического лица/

                   индивидуального предпринимателя)

"_____" ______________ 20____ г.      _____________________

              МП                             (Подпись)

_________________________________________________________________________

  Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность,

 обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым

 отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении

 фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных

 дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

    (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О

           лицензировании отдельных видов деятельности