Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 28 июня 2018 г. N 918 "Об утверждении форм документов, используемых управлением здравоохранения Липецкой области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (документ утратил силу)
- Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Приложение 2
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
от 28 июня 2018 года N 918
|
Регистрационный номер: ___________________________________ (заполняется лицензирующим органом) |
от ____________________________
В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный N ________________ лицензии от "____"___________ 20___ г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N _____________ лицензии от "______"___________ 20___ г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I.
(*) реорганизацией юридического лица в форме преобразования
(*) реорганизацией юридического лица в форме слияния
(*) изменением наименования лицензиата
(*) изменением адреса места нахождения юридического лица
(*) изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
(*) изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
(*) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
(*) изменением наименования вида деятельности *;
(*) изменением адреса места осуществления лицензиатом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
|
N |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате/лицензиатах |
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ |
|
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан ______________________________
Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________________ N ___________________________
Адрес _________________________ |
Выдан _________________________
Дата выдачи ______________ Бланк: серия ______________ N ________________________
Адрес _______________________ |
|
7. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/ в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан ____________________________________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________________________________
Бланк: серия _______________ N ____________________________
Адрес____________________________________________________ |
|
|
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
|
9. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан _____________________________
Дата выдачи __________________
Бланк: серия __________________ N ___________________________
Адрес _________________________ |
Выдан __________________________
Дата выдачи ______________
Бланк: серия ______________ N _______________________
Адрес ______________________ |
|
10. |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности |
___________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ______________________________________ |
|
|
11. |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения |
|
(*) Аптека готовых лекарственных форм __________________________ ( (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптека производственная __________________________ ( (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________________ ( (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптечный пункт __________________________ ( (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптечный киоск __________________________ ( (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
12. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
Дата _________________________ Номер _______________________ Сумма платежа _______________ Назначение платежа: ____________________________________________________________________________________________________________________ (государственная пошлина за переоформление лицензии (указать на какой вид деятельности) |
|
|
13. |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
|
|
|
14. |
Форма получения переоформленной лицензии |
(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа |
|
II. В связи с:
(*) изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
(*) изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии
(*) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
(*) прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
(*) истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей
(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица /фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ |
|
|
|
6. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
|
7. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
Дата_________________________ Номер _______________________ Сумма _______________________ Назначение платежа: ________________________________________________________________________________________________________ (государственная пошлина за переоформление лицензии (указать на какой вид деятельности) |
|
|
8. |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
|
|
|
9. |
Форма получения переоформленной лицензии |
(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа |
|
|
10. |
|
||
|
10.1. |
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения |
(*) Аптека готовых лекарственных форм ____________________________________________________ ( (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптека производственная ____________________________________________________ ( (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________________________________ ( (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптечный пункт _________________________________ ( (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптечный киоск __________________________________ ( (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
10.2 |
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) |
|
|
|
10.3 |
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Реквизиты документов: _______________________________ |
|
|
10.4 |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу |
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: _________________ _____________________________________________________ |
|
|
10.5 |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ______________________________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) |
|
|
11. |
(*) изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии |
||
|
11.1 |
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) |
(*) Аптека готовых лекарственных форм ____________________________________________________ ( (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптека производственная ____________________________________________________ ( (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________________________________ ( (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптечный пункт __________________________________ ( (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптечный киоск __________________________________ ( (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
11.2 |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются) |
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: ________________ _____________________________________________________ |
|
|
11.3 |
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются) |
Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: _______________________ |
|
|
11.4 |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) выданного в установленном порядке (за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения) |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ______________________________________________________ дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) |
|
|
12. |
(*) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
||
|
12.1 |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения |
(*) Аптека готовых лекарственных форм ____________________________________________________ ( (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптека производственная ____________________________________________________ ( (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________________________________ ( (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптечный пункт __________________________________ ( (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптечный киоск __________________________________ ( (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
12.2 |
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|
|
|
13. |
(*) прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии |
||
|
13.1 |
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
(*) Аптека готовых лекарственных форм ____________________________________________________ ( (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптека производственная ____________________________________________________ ( (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
(*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________________________________ ( (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптечный пункт__________________________________ ( (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптечный киоск __________________________________ ( (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
13.2 |
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг |
|
|
|
14. |
(*) истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
||
|
|
Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
(Сведения о лицензиате) |
(Новые сведения о лицензиате) (*) Аптека готовых лекарственных форм ________________________ ( (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптека производственная ________________________ ( (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ________________________ ( (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптечный пункт ________________________ ( (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
(*) Аптечный киоск ________________________ ( (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
(*) Нужное указать.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица/
индивидуального предпринимателя)
"_____" ______________ 20___ г. _________________
(Подпись)
М.П.
|
<< Приложение. Опись документов |
Приложение. >> Опись документов |
|
|
Содержание Приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 28 июня 2018 г. N 918 "Об утверждении форм документов, используемых... |