Приложение 11. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с прекращением юридическим лицом медицинской деятельности или прекращением физическим лицом медицинской деятельности в качестве индивидуального предпринимателем

Приложение 11
к приказу
Управления здравоохранения
Липецкой области
от 28 июня 2018 года N 916

                          Уведомление

     о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской

          деятельности (за исключением указанной деятельности,

  осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

       входящими в частную систему здравоохранения, на территории

 инновационного центра "Сколково")* в связи с прекращением юридическим

     лицом медицинской деятельности или прекращением физическим лицом

  медицинской деятельности в качестве индивидуального предпринимателем

     В  соответствии  с  пунктом 2 части 16 статьи 20 Федерального закона

от    4    мая   2011 года  N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности",  постановлением  Правительства  Российской Федерации от 16

апреля  2012 года  N 291  "О  лицензировании медицинской деятельности (за

исключением    указанной    деятельности,    осуществляемой  медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения,    на  территории  инновационного  центра  "Сколково")",

распоряжением  администрации  Липецкой  области  от  4 сентября 2008 года

N 369-р  "Об утверждении Положения об управлении здравоохранения Липецкой

области", приказом Управления

здравоохранения Липецкой области от

"

"

20

г. N

прекратить с

"

"

20

г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности

N

от

,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

адрес      места   нахождения   юридического   лица   (места   жительства

индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Начальник отдела лицензирования, контроля качества и безопасности медицинской деятельности управления здравоохранения Липецкой области
	(Ф.И.О.)		(подпись)

Исполнитель _____________________________________________________________

                             (Ф.И.О., телефон)