Приложение 3. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

                                                             Приложение 3

                                                              к заявлению

                   о переоформлении лицензии на осуществление медицинской

      деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

          медицинскими организациями и другими организациями, входящими в

     частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра

            "Сколково", утверждённому приказом Управления здравоохранения

                                                         Липецкой области

                                     от _____ июня 2018 года N __________

   Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий

   (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для

                 выполнения заявленных работ (услуг),

                  составляющих медицинскую деятельность

_________________________________________________________________________

          (наименование лицензиата и адрес места

           осуществления медицинской деятельности)

Наименованием органа (организации), выдавшего регистрационное удостоверение	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

_________________________________________________________________________

         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного

     представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"__" ____________ 20_____г. _______________________

                                   (подпись)