Приложение 13. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 13
к приказу
Управления здравоохранения
Липецкой области
от 28 июня 2018 года N 916

                                             В Управление здравоохранения

                                                         Липецкой области

                               Заявление

       о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление

                      медицинской деятельности

   (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

   организациями и другими организациями, входящими в частную систему

      здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

               (адрес места нахождения юридического лица,

     адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

   лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

            (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление  медицинской

деятельности, выданной Управлением здравоохранения Липецкой области.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной  пошлины   за

предоставление дубликата лицензии _______________________________________

Номер и дата   регистрации    лицензии   на   осуществление   медицинской

деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

          юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"_____" ____________ 20____ г.                    _______________________

                                                           подпись

М.П.

______________________________

* Далее - лицензия на осуществление медицинской деятельности.