Приложение 10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата

Приложение 10
к приказу
Управления здравоохранения
Липецкой области
от 28 июня 2018 года N 916

                           Уведомление

   о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской

      деятельности (за исключением указанной деятельности,

  осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

            входящими в частную систему здравоохранения,

            на территории инновационного центра "Сколково")*

                      по заявлению лицензиата

В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона   от  4

мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных   видов  деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля  2012 года

N 291 "О лицензировании    медицинской   деятельности   (за   исключением

указанной деятельности, осуществляемой   медицинскими   организациями   и

другими организациями, входящими в частную систему  здравоохранения,   на

территории      инновационного    центра   "Сколково")",    распоряжением

администрации Липецкой области от 4   сентября   2008 года  N 369-р   "Об

утверждении Положения об управлении здравоохранения Липецкой области"   в

результате рассмотрения Управлением здравоохранения   Липецкой   области,

приказом Управления здравоохранения Липецкой области от _________________

20 ____ г. N ______________ и на основании заявления

лицензиата о прекращении медицинской деятельности от

20

г. регистрационный входящий

N _____________________________________ от _____________________________,

прекратить с

20

г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности

N

от

,

предоставленной _________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

адрес места       нахождения   юридического    лица   (места   жительства

индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Начальник отдела лицензирования, контроля качества и безопасности медицинской деятельности управления здравоохранения Липецкой области
	(Ф.И.О.)		(подпись)

Исполнитель _____________________________________________________________

                              (Ф.И.О., телефон)