Приложение 2. Опись документов

                                                             Приложение 2

                                                              к заявлению

      о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

      (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

       организациями и другими организациями, входящими в частную систему

         здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково",

       утверждённому приказом Управления здравоохранения Липецкой области

                                     от _____ июня 2018 года N __________

                               Опись

                             документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование лицензиата (правопреемника)

представил в Управление здравоохранения Липецкой  области   нижеследующие

документы для переоформления лицензии    на   осуществление   медицинской

деятельности.

В связи с (нужное подчеркнуть):

     реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     изменением наименования лицензиата;

     изменение наименования вида деятельности;

     изменением адреса места нахождения лицензиата;

     изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     изменением  имени,  фамилии  и  (в  случае,  если  имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

     изменением    реквизитов    документа,    удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

     прекращением    медицинской    деятельности  по  одному  адресу  или

нескольким    адресам    мест   осуществления  медицинской  деятельности,

указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

     прекращением  выполняемых  работ  (услуг),  составляющих медицинскую

деятельность;

     изменением наименования вида деятельности*;

     изменением    адреса    места    осуществления    юридическим  лицом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности;

     истечением    срока    действия    лицензии    (лицензий),  на  виды

деятельности,    наименования    которых   изменены,  не  содержащей  (не

содержащих)  перечня  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности*

______________________________

     *  Данное  основание переоформления лицензии распространяется только

на    те    лицензии,   которые  были  предоставлены  до  дня  вступления

Федерального  закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности" в силу и срок действия которых истек

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии*
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.	Доверенность

     II. В связи с (нужное подчеркнуть):

     изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

     намерением  лицензиата  внести  изменения  в  указанный  в  лицензии

перечень  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую

деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать;

     наличием  в  лицензии  перечня  работ,  услуг,  которые выполняются,

оказываются    в  составе  медицинской  деятельности,  если  нормативными

правовыми  актами  Российской  Федерации  в  указанный  перечень  внесены

изменения

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии*
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях*)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское, или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Копии документов (сведения), подтверждающие наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*
8.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
9.	Доверенность

Документы сдал	Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата	должностное лицо Управления здравоохранения Липецкой области
___________________________________	_____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________	Дата ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий N _________________________
М.П.	Количество листов ____________________

______________________________

* Копии документов, которые лицензиат вправе предоставить по  собственной

инициативе